opinión experta

¿Qué conocimientos se puede esperar que aporten los estudios de suplementación con micronutrientes?

diciembre 15, 2011

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Prof. Jean-Pierre Habicht y Prof. Gretel H. Pelto, División de Ciencias de la Nutrición, Universidad de Cornell, Ithaca, NY, EE. UU.

“El propósito de los estudios de eficacia es proporcionar evidencia del impacto. Los requisitos científicos para realizar estos estudios están claramente estipulados. En el caso de los estudios de suplementación con micronutrientes múltiples, es necesario comparar un grupo de intervención que reciba la suplementación con un grupo de control que no la reciba. Los dos grupos deben ser comparables desde el punto de vista estadístico y epidemiológico, algo que se logra mediante la asignación aleatoria. Sin información sobre los cambios que se producen durante el periodo de intervención en un grupo que no ha recibido suplementación, no es posible conocer el impacto total de la misma. Sin embargo, el impacto de la suplementación demostrado en los estudios de eficacia sólo es producto de los micronutrientes suplementarios (!) que se administran al grupo de intervención, pero no al grupo de comparación. A diferencia de los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evalúan medicamentos, en los estudios de suplementación no hay un grupo placebo que sirva de comparación: no existe un grupo de control que no reciba ningún tipo de micronutriente.

Otra característica de los estudios de suplementación con micronutrientes múltiples es que demuestran que las poblaciones en las que se llevaron a cabo tenían carencia de algunos de los micronutrientes suplemen-tados. Ésta es una contribución importante, ya que los indicadores de deficiencia no son adecuados para muchos micronutrientes. De hecho, los estudios de eficacia son herramientas imprescindibles para demostrar deficiencias subsanables y, si están bien diseñados, pueden incluso identificar a quienes se benefician de la suplementación.

Los estudios destinados a probar el beneficio para la salud pública deben demostrar que la magnitud de tal beneficio merece la consideración política. En el caso de los ensayos de suplementación, la magnitud que se estudia es el beneficio añadido de la intervención con micronutrientes en relación con la no suplementación. Es importante determinar si las intervenciones con micronutrientes compensan los costes adicionales y los posibles efectos secundarios. Las decisiones relacionadas con medidas de salud pública se adoptan frecuentemente considerando si los costes de planificación, aplicación y mantenimiento de programas están en proporción con los beneficios para la salud y el bienestar. Para evaluar los beneficios se requiere información sobre la magnitud o ‘adecuación’ de la respuesta. Por desgracia, actualmente no existe una medida comúnmente aceptada para determinar la adecuación del impacto a menos que se conozcan los costes y los beneficios, en cuyo caso se pueden utilizar análisis de coste-beneficio.

El impacto de la suplementación puede expresarse en valores absolutos o en el tamaño del efecto. No obstante, ni el impacto absoluto ni el tamaño del efecto se pueden utilizar para determinar el impacto considerado en relación con el potencial para responder a la intervención. Este potencial es una fuente muy importante de la heterogeneidad biológica de respuesta de los ensayos controlados aleatorios. Existen varios factores que afectan el potencial para responder a las intervenciones con micronutrientes. Aquellos indivi-duos de la población que ya tienen sus necesidades cubiertas no responden a los suplementos de micronutri-entes. Por otra parte, en una población que padece desnutrición endémica siempre habrá algunos individuos que no tengan carencias y otros cuyas deficiencias sean tan moderadas que, en el mejor de los casos, presenten una respuesta mínima. Obviamente, estos individuos merman el impacto de la intervención, pero puede que no resulte fácil identificarlos porque las medidas para atajar la deficiencia de micronutrientes son insuficientes. Otros quizás no respondan debido a influencias genéticas en la absorción y aprovechamiento. De igual forma, las personas cuyas dietas carecen de algún componente que sea necesario para la absorción o el aprovechamiento, tampoco tienen el potencial de respuesta (p. ej., la grasa es necesaria para absorber el betacaroteno y mejorar el aporte de vitamina A). Otra fuente de heterogeneidad de los ECA tiene que ver con el comportamiento en aspectos relacionados con la aplicación. El uso de los estudios de eficacia es fundamental para examinar en qué medida los resultados pueden estar atenuados por problemas en el proceso desde la introducción del suplemento en el grupo de intervención hasta el consumo real (p. ej., en la cantidad, frecuencia y duración adecuadas) por parte de los sujetos objetos del estudio.

Cuando los resultados de los estudios de eficacia muestran hallazgos que son contrarios a la lógica o no concuerdan con las expectativas, tales eventos suelen dar lugar a nuevas investigaciones para identificar los factores que puedan explicarlos. De hecho, éste es un proceso básico del trabajo científico. Si los resultados de los meta-análisis de ECA se utilizan para repercutir en la política, debe haber un proceso de investigación similar en la forma de un análisis de plausibilidad. Este tipo de análisis comprende la evaluación de las vías de impacto de la intervención biológica mediante la medición de los cambios biológicos que se producen entre la intervención a nivel individual y el resultado. Esta evaluación determina cuáles de los mecanismos plausibles explican el impacto o la falta del mismo. Los análisis de plausibilidad obligan a considerar más mecanismos de acción biológica de los que se incluyen en el diseño de la mayoría de los ECA.”

Habicht J-P. and Pelto G. H. Multiple micronutrient interventions are efficacious, but research on adequacy, plausibility, and implementation needs attention. Journal of Nutrition. Published online in December 2011.