Tema del mes

Las desventajas de no fortificar los alimentos

julio 18, 2016

By Julia Bird

¿Qué son la fortificación y el enriquecimiento de alimentos?

La fortificación y el enriquecimiento de alimentos son dos estrategias a nivel poblacional que pueden mejorar el estado de micronutrientes [1]. Estos dos enfoques emplean la misma técnica de añadir vitaminas o minerales a alimentos básicos como la harina, el azúcar, el aceite o la sal. Se diferencia en su propósito: mientras que el enriquecimiento devuelve a los alimentos aquellos nutrientes que se han perdido durante su procesamiento o cocción, la fortificación añade determinados nutrientes que normalmente no están presentes en el alimento en cantidades relevantes desde el punto de vista nutricional. 

¿Para qué fortificar o enriquecer los alimentos?

La fortificación y el enriquecimiento se vienen utilizando con éxito desde hace muchas décadas para reducir la prevalencia de ciertas deficiencias nutricionales. Esto ha mejorado enormemente la salud y la calidad de vida de millones de personas. La principal ventaja de la fortificación y el enriquecimiento en comparación con otros métodos para mejorar el contenido de micronutrientes de la dieta es que no requieren un cambio de conducta. Mediante su aplicación en alimentos básicos que se consumen prácticamente en todo el mundo, la fortificación consigue aumentar la ingesta de micronutrientes sin que la población tenga que modificar su dieta habitual. Esto significa que todos los sectores de la población, incluidos aquellos que viven en entornos con escasos recursos, pueden beneficiarse tanto de la fortificación como del enriquecimiento de los alimentos.

Ejemplos de políticas de fortificación exitosas

Existen muchos ejemplos de políticas de fortificación y enriquecimiento que han logrado reducir significativamente las enfermedades causadas por carencias nutricionales en la población. El primer paso del proceso es identificar los nutrientes que faltan en las dietas. Una vez hecho esto, es posible determinar la causa principal de una ingesta insuficiente y seleccionar un alimento básico que sea un buen candidato para la fortificación y el enriquecimiento. Después de añadir el micronutriente al alimento, se puede hacer un seguimiento de la incidencia de la deficiencia y sus consecuencias, así como de los problemas de toxicidad, para asegurarse de que la fortificación sea afectiva y buscar áreas de mejora.

El yodo y la deficiencia de yodo

El descenso de la deficiencia de yodo en varios países es la primera historia de éxito de la fortificación de los alimentos con micronutrientes [2]. El yodo es un mineral necesario para la formación de las hormonas tiroideas responsables de regular el crecimiento y los procesos metabólicos. Su deficiencia da lugar a discapacidad intelectual e hipertiroidismo congénito en los bebés y los niños [3] y una hinchazón que desfigura el cuello (bocio) en los adultos [4], ya que la glándula tiroides alojada en la parte delantera del cuello se agranda para aumentar la producción de hormonas tiroideas cuando la ingesta de yodo es demasiado baja.

El yodo se encuentra en muchos tipos de alimentos que proceden del mar, como el pescado, los mariscos y las algas. Para las poblaciones que viven cerca del mar, el déficit de yodo rara vez es un problema. Ahora bien, en zonas muy alejadas de la costa, la cantidad que se consume depende en gran medida del contenido de yodo en el suelo. Por eso no es de extrañar que los dos primeros ejemplos de un programa de yodo eficaz tuvieran lugar en Suiza, un país sin acceso al mar, y Michigan, en el centro de Norteamérica. En estos lugares, el cretinismo y el bocio representaban un grave problema: en el montañoso cantón suizo del Valais, aproximadamente el 6% de la población sufría hipertiroidismo congénito, y en la región norteamericana de los Grandes Lagos el contenido de yodo del suelo era tan escaso que incluso las truchas de los ríos mostraban signos de deficiencia [5]. A principios de la década de los 20 se introdujeron programas de sal yodada en los dos países. La sal es un buen medio para la fortificación con yodo, ya que el fortificante empleado tiene una apariencia similar a la sal de mesa; además la sal cumple los criterios de utilizarse prácticamente en todo el mundo y en cantidades bastante similares. Estos programas de fortificación iniciados en zonas específicas consiguieron reducir la deficiencia de yodo a tal grado que sirvieron de estímulo para extender su aplicación al resto de los dos países y, de hecho, al resto del mundo. Pero aún queda trabajo por hacer. La sal yodada está disponible en el 70% de los hogares de todo el mundo, por lo que el programa tiene que ampliarse para abarcar al 30% de la población mundial que todavía está en riesgo de deficiencia [6]. 

El ácido fólico y los defectos del tubo neural

A principios de la década de los 70, ya se había identificado una posible relación entre la alimentación y la incidencia de defectos del tubo neural [7], un tipo de defecto congénito que afecta al correcto desarrollo del cerebro, la médula espinal o la columna vertebral del embrión. A mediados de los 70, esta relación entre el ácido fólico y los defectos congénitos [8] se utilizó como base para los primeros estudios clínicos que demostraron que la suplementación con ácido fólico era una forma eficaz de reducir la incidencia de defectos del tubo neural [9]. Una vez descubierto esto, se evaluaron distintas maneras de aumentar el suministro de ácido fólico a las mujeres en edad fértil [10]. Los principales métodos para lograrlo son:

·         Los alimentos: las mujeres que están planeando quedarse embarazadas deberían asegurarse de consumir suficientes alimentos ricos en ácido fólico.

·         Los suplementos: las mujeres que están planeando quedarse embarazadas deberían tomar un suplemento dietético que contenga 400 µg de ácido fólico.

·         Los contraceptivos: las mujeres deberían tomar contraceptivos orales que contengan ácido fólico.

·         La fortificación de alimentos básicos: aumentar el suministro de ácido fólico a toda la población. 

Cada uno de estos enfoques tiene sus pros y sus contras, pero la gran ventaja de la fortificación es que aumenta el consumo de ácido fólico en las mujeres que tienen embarazos no planificados y que constituyen el grupo de mayor riesgo de tener bebés con un defecto del tubo neural.

En Estados Unidos y Canadá, se estipuló la fortificación de la harina de trigo en 1998. Esto produjo un descenso de la incidencia de defectos del tubo neural de entre 1000 y 1500 casos al año [11]. El éxito de este programa llevó a otros países a decretar la fortificación de alimentos básicos con ácido fólico, lo que ha dado lugar a una disminución de la tasa de defectos del tubo neural en muchos países del mundo [12].

La fortificación de la harina con vitaminas B

A finales del siglo XIX, la introducción de los molinos de acero fue cambiando poco a poco el tipo de pan que se consumía en Europa y Estados Unidos. Hasta entonces, el pan era de color oscuro, basto, fibroso y denso, hecho con cereales como la cebada, el centeno o el trigo sarraceno. La aparición de los molinos de acero permitió separar mejor los granos de trigo duro del germen y el salvado. La harina “fuerte” resultante producía un pan blanco y voluminoso muy apetitoso [13]. No obstante, la ciencia de la nutrición estaba en sus comienzos y pasaron décadas hasta que se reconocieron los problemas causados por la eliminación de la parte del grano más rica en micronutrientes [13, 14]. Concretamente, la cantidad de vitaminas y minerales es considerablemente inferior en la harina blanca que en la harina de trigo integral, ya que están presentes en la parte del trigo que se elimina con el proceso de molienda. Los nutrientes más importantes que se encuentran en pequeñas cantidades en el pan blanco son la niacina, la riboflavina, la tiamina y el hierro.

Tras el descubrimiento de las estructuras y el desarrollo de un método de producción de varias vitaminas en la década de los 30, en Estados Unidos surgió un movimiento para enriquecer las harinas blancas con algunos de los nutrientes eliminados durante la molienda. A finales de los años 30 se enriquecían algunas harinas, si bien el precio final del producto hacía que la harina blanca no enriquecida resultara algo más barata para los consumidores. Con la orden emitida en 1943 en el marco de la Segunda Guerra Mundial y la posterior campaña informativa y educativa, en Estados Unidos comenzó a utilizarse de manera generalizada harina enriquecida con tiamina, riboflavina, niacina y hierro. La harina enriquecida demostró ser una herramienta eficaz para reducir la prevalencia de enfermedades causadas por deficiencias como la pelagra y el beriberi tanto en EE. UU. como en otros países del mundo [15, 16].

¿Qué ocurre cuando se revierten las políticas de fortificación?

A veces los programas de fortificación de alimentos se interrumpen. Las razones pueden ser varias; en cualquier caso debería hacerse con precaución solo cuando se hayan resuelto las causas del bajo consumo de micronutrientes con el fin de asegurarse de que no reaparezca la enfermedad. A continuación hay tres ejemplos de las consecuencias de revertir las políticas de fortificación de alimentos.

Fortificación con vitamina D en Canadá

El descubrimiento de que el raquitismo infantil se podía curar con aceite de hígado de bacalao o con la exposición al sol [17], unido al aislamiento de la vitamina D en los años 30 y su síntesis industrial en 1959, llevó a varios países a implementar la fortificación de alimentos con vitamina D; entre ellos Estados Unidos, Canadá, Reino Unido y Suiza [18]. En Canadá, se fortificaban muchos alimentos con cantidades mínimas de 400 UI y máximas de 800 UI para el consumo diario. Como consecuencia de esta política descontrolada, la ingesta de suplementos de vitamina D superaba el límite máximo en algunos niños, mientras que otros seguían estando expuestos a un riesgo importante de raquitismo. En 1964, la fortificación con vitamina D se restringió a un menor número de alimentos debido a preocupaciones sobre su toxicidad. Un año más tarde solo se fortificaban la leche evaporada, la margarina, los alimentos infantiles y la leche líquida [19]. Aunque estas limitaciones a la fortificación con vitamina D se establecieron en un intento de prevenir una ingesta excesiva, el resultado fue un aumento del raquitismo en bebés y niños pequeños durante la última mitad de la década de los 60 [20]. Posteriores normativas permitieron añadir vitamina D a todo tipo de leche, pero no fue hasta 1975, cuando se hizo obligatoria la fortificación de la leche y la margarina, que el raquitismo desapareció casi por completo en Canadá [21].

Fortificación del azúcar con vitamina A en Guatemala

En los años 70, la prevalencia de deficiencia de vitamina A era muy alta en Guatemala. Según las estimaciones, el porcentaje de niños con deficiencia de vitamina A era del 20%. El azúcar se eligió como el mejor alimento básico para la fortificación [22]: a diferencia del maíz, el azúcar se procesa de manera centralizada; a diferencia del trigo, era consumida por un amplio sector de la población y, a diferencia de la sal, era técnicamente posible añadir al azúcar cantidades de vitamina A que completaran la ingesta [23]. Después de varios retrocesos en la reglamentación, en 1974 se promulgó una ley de fortificación que se pondría en vigor en 1975 [24]. El seguimiento en 1977 mostró que la prevalencia de deficiencia de vitamina A en los niños en edad preescolar se había reducido a un 5% en un año debido a un mayor consumo de vitamina A a partir del azúcar fortificada.

Lamentablemente, el programa no duró. Los productores de azúcar se quejaron de la interferencia del gobierno en la libre empresa. Los bancos no emitían divisas que permitieran a los productores comprar vitamina A en otros países, y no había proveedores locales [24]. Todo ello impedía seguir fortificando el azúcar. A mediados de la década de los 80, las tasas de deficiencia de vitamina A habían alcanzado los mismos niveles que antes de la fortificación. El programa se introdujo de nuevo en 1987, esta vez tras involucrar activamente a la industria azucarera en su aplicación. Después de la segunda introducción del programa de fortificación, el azúcar fortificado llegó al 95% de los hogares [24]. Una encuesta reciente realizada en 2009 reveló que la prevalencia de deficiencia de vitamina A es inferior al 3%, lo que pone de manifiesto la eficacia de la reintroducción del programa [22].

Yodo en Alemania

Los niveles de yodo en el suelo son muy bajos en Alemania. El contenido normal de yodo de los alimentos en este país es demasiado bajo como para prevenir la deficiencia en la población, y las encuestas realizadas antes de que se adoptaran medidas para mejorar el suministro adicional de yodo a la población en 1981 indicaban que un tercio de los niños, adolescentes y embarazadas tenía bocio [25].

Antes de 1991, los programas de yodación de la sal eran diferentes en Alemania Oriental y Occidental [26]. En Alemania Oriental se introdujo un programa de sal yodada en 1985/1986 [27], mientras que en Alemania Occidental no existía ningún programa. A finales de los 80, la ingesta de yodo aumentó de forma considerable en Alemania Oriental [28]. Con la reunificación de Alemania en 1990, se dejaron de promover proyectos para yodar la sal y se adoptó el principio de “voluntariedad” que llevó a un descenso del consumo de yodo [25, 28]. Fueron necesarios varios años hasta la legislación de un programa nacional en 1993 [29, 30]. Los niveles de yodo de la población no aumentaron ni disminuyeron entre 1992-1994; sin embargo, después de introducir de nuevo el programa de yodación de la sal en todo el país, comenzaron a aumentar de nuevo en todos los sectores de la población [30, 31]. El aumento del suministro de yodo a la población se realizó de forma gradual. El principal aporte de yodo proviene de la sal yodada que se utiliza en panadería y para curar carnes, así como del mayor contenido en yodo de los alimentos para animales. En 2005, los investigadores constataron que los alemanes habían alcanzado unos niveles de yodo suficientes [30].

Prevalencia mundial de la deficiencia de micronutrientes

Las deficiencias por carencia de micronutrientes son muy frecuentes y uno de los factores importantes que contribuyen a una salud precaria en todo el mundo, tanto en los países en desarrollo [1] como en los industrializados [32].

Hierro

La deficiencia nutricional con más impacto global es la carencia de hierro. La anemia afecta a una de cada tres personas en todo el mundo. Casi la mitad de los casos se deben a la deficiencia de hierro, y el resto principalmente a infecciones parasitarias. La anemia provoca fatiga, reduce la capacidad de trabajo y el rendimiento cognitivo, y constituye un factor de riesgo de mortalidad materna e infantil. Para abordar la anemia de manera efectiva es necesario controlar los parásitos intestinales y la malaria  y mejorar el acceso a hierro biodisponible mediante la diversificación de la alimentación. La fortificación de alimentos básicos con hierro puede contribuir en gran medida a mejorar la ingesta de hierro de la población [33].

Yodo

Una de cada tres personas padece déficit de yodo, a pesar de que los progresos para mejorar el aporte de yodo a través de la fortificación de la sal están teniendo una gran repercusión [4]. La deficiencia de yodo disminuye la capacidad cognitiva de las poblaciones y aumenta la tasa de muerte fetal e infantil. La principal causa de esta carencia es su escasa absorción de suelos con un bajo contenido en yodo, aunque también contribuyen un bajo aporte de proteínas y el consumo de yuca mal procesada [34]. La yodación de la sal se considera el método más efectivo para mejorar el consumo de yodo de un país.

Vitamina A

La carencia de vitamina A es una de las principales causas de ceguera en el mundo, y su deficiencia aumenta el riesgo de ciertas enfermedades infecciosas en los niños. Aunque la incidencia de carencia de vitamina A ha ido en descenso en las últimas décadas, todavía continúa siendo un problema grave entre los menores de hasta 5 años en el Sur de Asia y el África subsahariana, donde afecta al 30% de los niños [35].

Las dos fuentes más importantes de vitamina A son la carne (especialmente las vísceras, como el hígado) y el betacaroteno precursor de la vitamina A en frutas y verduras de color naranja y verde oscuro. El motivo más frecuente es una alimentación poco variada. La aplicación de varias estrategias a corto y largo plazo puede mejorar el estado de vitamina A de las  poblaciones deficientes. La administración de dos dosis grandes al año a las poblaciones de mayor riesgo, como los niños, ofrecidas a menudo como parte de los controles de salud, ha resultado una medida eficaz para reducir las tasas de ceguera y mortalidad. La fortificación de alimentos como la leche, la margarina, la harina y el azúcar ha ayudado en varios países a mejorar el aporte de vitamina A [36]. La promoción de la lactancia materna hasta los dos años también es una estrategia efectiva para prevenir la deficiencia de esta vitamina [37]. El mejor enfoque a largo plazo es la diversificación de la alimentación para facilitar el acceso a alimentos ricos en vitamina A [35], si bien esto solo se puede conseguir con una reducción paralela de la pobreza.

Vitaminas B

Las deficiencia de las vitaminas B tiamina (B1), riboflavina (B2), niacina (B3), B6, B12 y ácido fólico está muy extendida en muchos países de bajos ingresos, si bien no se conocen estimaciones fiables del porcentaje de la población afectado [1]. Un escaso consumo de productos animales y lácteos y el consumo de cereales como principal fuente de aporte energético son las causas de varias deficiencias de vitaminas B.

Vitamina C

A pesar de que los efectos curativos de la vitamina C en el escorbuto –la epidemia de los marineros– se conocen desde hace siglos [38] y de que fue la primera vitamina que se sintetizó químicamente en 1933 [39], la carencia de vitamina C sigue siendo un problema serio en todo el mundo. La vitamina C se obtiene a través de alimentos como las frutas y las verduras. En países bien alimentados como Estados Unidos, la prevalencia es de aproximadamente el 7% en la población en general [40], pero puede ser mayor entre personas con una alimentación deficitaria, como los individuos con bajos ingresos [41]. En los países en desarrollo como Brasil, la prevalencia de carencia de vitamina C es de alrededor del 30%, mientras que en la India, la mayoría de la población padece deficiencia de vitamina C [42]. Aumentar la diversidad de la dieta mejorando el acceso a frutas y verduras frescas y promoviendo su consumo es la mejor forma de reducir las tasas de deficiencia.

Vitamina D

La vitamina D se puede obtener a partir de la luz solar o de los alimentos, por lo que, en teoría, se podrían evitar los efectos de una escasa diversidad alimentaria que son la causa de muchas otras deficiencias de micronutrientes. Aún así, hay muy pocos alimentos que sean una buena fuente de vitamina D, y la exposición al sol debe ser abundante, pero no excesiva, para evitar quemaduras y al mismo tiempo permitir que la piel produzca cantidades suficientes. Los programas de fortificación implementados han sido capaces de reducir la incidencia de la deficiencia de vitamina D en algunos países. Sin embargo, la carencia de vitamina D sigue siendo frecuente en todo el mundo [43]. Según cálculos, la mitad de la población mundial corre el riesgo de padecer deficiencia de vitamina D [43].

Referencias

1.            Allen, L., et al., Guidelines on food fortification with micronutrients. 2006, World Health Organization and Food and Agriculture Organization of the United Nations.

2.            Zimmermann, M.B., Research on Iodine Deficiency and Goiter in the 19th and Early 20th Centuries. The Journal of Nutrition, 2008. 138(11): p. 2060-2063.

3.            American Academy of, P., et al., Update of newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism. Pediatrics, 2006. 117(6): p. 2290-303.

4.            Pearce, E.N., M. Andersson, and M.B. Zimmermann, Global iodine nutrition: Where do we stand in 2013? Thyroid, 2013. 23(5): p. 523-8.

5.            Markel, H., "When it rains it pours": endemic goiter, iodized salt, and David Murray Cowie, MD. Am J Public Health, 1987. 77(2): p. 219-29.

6.            Zimmermann, M.B. and M. Andersson, Update on iodine status worldwide. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, 2012. 19(5): p. 382-7.

7.            Knox, E.G., Anencephalus and dietary intakes. Br J Prev Soc Med, 1972. 26(4): p. 219-23.

8.            Smithells, R.W., S. Sheppard, and C.J. Schorah, Vitamin deficiencies and neural tube defects. Arch Dis Child, 1976. 51(12): p. 944-50.

9.            Smithells, R.W., et al., Prevention of neural tube defect recurrences in Yorkshire: final report. Lancet, 1989. 2(8661): p. 498-9.

10.          Czeizel, A.E., et al., Prevention of neural-tube defects with periconceptional folic acid, methylfolate, or multivitamins? Ann Nutr Metab, 2011. 58(4): p. 263-71.

11.          Williams, J., et al., Updated estimates of neural tube defects prevented by mandatory folic Acid fortification - United States, 1995-2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2015. 64(1): p. 1-5.

12.          Atta, C.A., et al., Global Birth Prevalence of Spina Bifida by Folic Acid Fortification Status: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Public Health, 2016. 106(1): p. e24-34.

13.          Fouser, D., A Much Better Article is the Old-Fashioned Loaf: Bread and Crisis in Britain‘s Country, City, and Empire, 1870-1914, in American Society for Environmental History annual meeting. 2014: San Francisco, California.

14.          David Bishai and Ritu Nalubola, The History of Food Fortification in the United States: Its Relevance for Current Fortification Efforts in Developing Countries. Economic Development and Cultural Change, 2002. 51(1): p. 37-53.

15.          Harper, C.G., et al., Prevalence of Wernicke-Korsakoff syndrome in Australia: has thiamine fortification made a difference? Med J Aust, 1998. 168(11): p. 542-5.

16.          Park, Y.K., et al., Effectiveness of food fortification in the United States: the case of pellagra. Am J Public Health, 2000. 90(5): p. 727-38.

17.          Rajakumar, K., Vitamin D, cod-liver oil, sunlight, and rickets: a historical perspective. Pediatrics, 2003. 112(2): p. e132-5.

18.          Sacco, J., Food Fortification Policy in Canada, in Handbook of Food Fortification and Health: From Concepts to Public Health Applications, V.R. Preedy, R. Srirajaskanthan, and V.B. Patel, Editors. 2013, Humana Press.

19.          Sacco, J., An Examination of the Population Health Implications of Voluntary Food Fortification and Nutrition-Related Marketing Practices in Canada, in Department of Nutritional Sciences. 2012, University of Toronto.

20.          Barsky, P., Rickets: Canada: 1968. Canadian Journal of Public Health / Revue Canadienne de Sante'e Publique, 1969. 60(1): p. 29-31.

21.          Canada, H., The Addition of Vitamins and Minerals to Foods: Proposed Policy Recommendations. 1999, Bureau of Nutritional Sciences, Food Directorate, Health Protection Branch. Ottawa.

22.          Bielderman, I., et al., Symposium Report: Effective and Safe Micronutrient Interventions, Weighing the Risks against the Benefits. European Journal of Nutrition & Food Safety, 2015. 5(4): p. 202-228.

23.          Pineda, O., Fortification of sugar with vitamin A. United Nations University

24.          Semba, R.D., The Vitamin A Story: Lifting the Shadow of Death. World Review of Nutrition and Dietetics, ed. B. Koletzko. Vol. 104. 2012: Karger.

25.          Meng, W. and A. Schindler. Iodine supply in Germany. in Elimination of iodine deficiency disorders (IDD) in central and eastern Europe, the Commonwealth of Independent States and the Baltic States. 1998. Munich, Germany.

26.          Meng, W. and A. Schindler, [Nutritional iodine supply in Germany. Results of preventive measures]. Z Arztl Fortbild Qualitatssich, 1997. 91(8): p. 751-6.

27.          Bauch, K., et al., [Dietary iodine deficiency in East Germany following introduction of interdisciplinary preventive use of iodine]. Z Gesamte Inn Med, 1990. 45(1): p. 8-11.

28.          Willgerodt, H., et al., The status of iodine nutrition in newborn infants, schoolchildren, adolescents and adults in former East Germany. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 1997. 105 Suppl 4: p. 38-42.

29.          Bauch, K.H., et al., [Interdisciplinary preventive use of iodine in former East Germany following reunification and the status of packaged iodized table salt for improving alimentary iodine supply. Retrospect and prospects]. Z Gesamte Inn Med, 1991. 46(16): p. 615-20.

30.          Hampel, R., et al., [Urinary iodine excretion in German adults in 2005 meets WHO target]. Med Klin (Munich), 2009. 104(6): p. 425-8.

31.          Hampel, R., et al., Continuous rise of urinary iodine excretion and drop in thyroid gland size among adolescents in Mecklenburg-West-Pomerania from 1993 to 1997. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2000. 108(3): p. 197-201.

32.          Troesch, B., et al., Dietary surveys indicate vitamin intakes below recommendations are common in representative Western countries. Br J Nutr, 2012. 108(4): p. 692-8.

33.          Uauy, R., E. Hertrampf, and M. Reddy, Iron fortification of foods: overcoming technical and practical barriers. J Nutr, 2002. 132(4 Suppl): p. 849S-52S.

34.          Teles, F.F., Chronic poisoning by hydrogen cyanide in cassava and its prevention in Africa and Latin America. Food Nutr Bull, 2002. 23(4): p. 407-12.

35.          Stevens, G.A., et al., Trends and mortality effects of vitamin A deficiency in children in 138 low-income and middle-income countries between 1991 and 2013: a pooled analysis of population-based surveys. Lancet Glob Health, 2015. 3(9): p. e528-36.

36.          Dary, O., J.O. Mora, and A.C.G. International Vitamin, Food fortification to reduce vitamin A deficiency: International Vitamin A Consultative Group recommendations. J Nutr, 2002. 132(9 Suppl): p. 2927S-2933S.

37.          Allen, L.H. and M. Haskell, Vitamin A Requirements of Infants under Six Months of Age. Food and Nutrition Bulletin, 2001. 22(3): p. 214-234.

38.          Bhatt, A., Evolution of Clinical Research: A History Before and Beyond James Lind. Perspectives in Clinical Research, 2010. 1(1): p. 6-10.

39.          Zilva, S.S., The isolation and identification of vitamin C. Archives of Disease in Childhood, 1935. 10(58): p. 253-264.

40.          Schleicher, R.L., et al., Serum vitamin C and the prevalence of vitamin C deficiency in the United States: 2003-2004 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Am J Clin Nutr, 2009. 90(5): p. 1252-63.

41.          Mosdol, A., B. Erens, and E.J. Brunner, Estimated prevalence and predictors of vitamin C deficiency within UK's low-income population. J Public Health (Oxf), 2008. 30(4): p. 456-60.

42.          Ravindran, R.D., et al., Prevalence and risk factors for vitamin C deficiency in north and south India: a two centre population based study in people aged 60 years and over. PLoS One, 2011. 6(12): p. e28588.

43.          Wacker, M. and M.F. Holick, Sunlight and Vitamin D: A global perspective for health. Dermatoendocrinol, 2013. 5(1): p. 51-108.