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Cómo ayuda la nutrición a los pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico

octubre 1, 2015

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La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) es la forma más común de enfermedad hepática. Se cree que el aumento de la prevalencia de EHGNA en los últimos años está estrechamente relacionado con un incremento similar del síndrome metabólico y la obesidad. No existe cura actualmente para la EHGNA, si bien puede ser beneficioso cambiar los hábitos de alimentación; es decir, reducir el contenido calórico, seguir una dieta mediterránea y consumir pre y probióticos. En concreto, la acción antioxidante de la vitamina E cuando se consume en altas dosis parece tener una función muy útil en la prevención de mayores daños hepáticos. La vitamina D tiene efectos antifibróticos que pueden resultar eficaces en futuros estudios sobre la EHGNA.

La incidencia de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) ha aumentado considerablemente en los últimos años. Como causa de este aumento se ha sugerido la mayor prevalencia de obesidad y síndrome metabólico a consecuencia de los cambios en la dieta y el estilo de vida. Los pacientes de EHGNA corren el riesgo de que la enfermedad evolucione a esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) debida a una inflamación del hígado (aunque también es posible que las personas con EHGNA no presenten síntomas durante muchos años). La EHNA se define como una acumulación de grasa en el hígado que excede el 5 % del peso de este en condiciones normales. La EHNA puede progresar a fibrosis hepática, cirrosis y carcinoma hepatocelular, enfermedades para las que un transplante puede llegar a ser el único tratamiento posible. En estos momentos no existe ningún tratamiento efectivo para los pacientes con EHGNA.

La patogénesis del desarrollo y evolución de la EHGNA aún no está clara, si bien se cree que son importantes los desequilibrios que se producen entre el mecanismo pro y antioxidante y las citoquinas pro y antiinflamatorias. De ahí que el grado de estrés oxidativo sea un factor a tener en cuenta en la progresión de la EHGNA (1).

La resistencia a la insulina (RI) asociada con la EHGNA y con el síndrome metabólico hace que los ácidos grasos libres y los triglicéridos esterificados se acumulen en el tejido no adiposo, principalmente en el hígado. Los intentos por encontrar una intervención farmacológica eficaz se han concentrado en los sensibilizadores a la insulina, especialmente la metformina y la tiazolidinedionas (TZD).

Es posible que el nivel de estrés oxidativo se incremente por los metabolitos oxidados del tejido adiposo que rodea el intestino. Por consiguiente, un campo interesante de investigación es mejorar el tránsito intestinal mediante el uso de pre y probióticos que modifiquen de forma beneficiosa la flora intestinal (2).

Una reducción de peso moderada de entre un 7 y un 10 % puede mejorar la histología hepática en pacientes con EHNA (1). Asimismo, se sabe que la dieta mediterránea tiene un efecto beneficioso en el síndrome metabólico, por lo que es probable que también ayude a los pacientes con EHGNA. En consecuencia, sería lógico que también evitaran los azúcares refinados, más concretamente, la fructosa. Aplicando esta misma lógica, también es probable que los ácidos grasos omega-3 de origen marino ejerzan un efecto beneficioso (3).

Los antioxidantes naturales son una opción prometedora. De hecho, la Asociación Chilena de Hepatología sugiere que la combinación de la TZD pioglitazona con la vitamina E es un buen tratamiento para la EHNA que ha demostrado claros beneficios histológicos. Pese a ello, se requiere más evidencia sobre su eficacia y seguridad a largo plazo (4).

Se cree que el estrés oxidativo y la reducción de los niveles de antioxidantes son el principal mecanismo que influye en la progresión de la EHNA/EHGNA. La vitamina E liposoluble es un antioxidante de ruptura de cadena y un neutralizador de los radicales libres altamente eficaz. Asimismo, resulta especialmente efectivo en la prevención de la peroxidación lipídica. También se cree que la vitamina E regula a la baja una serie de factores metabólicos relacionados con la promoción de la fibrosis hepática, entre los que se encuentra el receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas (PPARγ), el factor de crecimiento transformante β 1 y los genes que regulan la apoptosis.

A pesa de que la vitamina E se ha utilizado a menudo en el tratamiento de la EHGNA /EHNA, no se ha cuantificado sistemáticamente la magnitud de la respuesta atribuida a esta vitamina en la mejora de la función hepática y la histología en estas enfermedades.

In 2010, Sanyal et al (5) llevó a cabo durante 96 semanas un ensayo clínico multicéntrico, doble ciego, aleatorizado para determinar el efecto de 800 UI/día de vitamina E y pioglitazona en la histología hepática de pacientes con EHNA (ensayo PIVENS) que no tenían diabetes. En el grupo que recibió la dosis diaria de 800 UI, el resultado fue una mejora de las características histológicas del hígado en el 43 % de la cohorte, con una reducción de la esteatosis hepática y la inflamación lobular. Por su parte, la pioglitazona solo consiguió una mejora en el 34 % de los casos. La combinación de los dos tratamientos no demostró ningún beneficio. Además, los niveles séricos de alanina y aspartato aminotransferasa disminuyeron en el grupo de la vitamina E.

En el estudio TONIC realizado en 2011, de nuevo la administración de una dosis diaria de 800 UI de vitamina E durante 96 semanas logró una resolución histológica en el 58 % de los niños con EHNA, frente a una mejora del 41 % con la metformina (ambas comparadas con un placebo).

El metaanálisis de Sato (7) a partir de 5 estudios llegó a la conclusión de que el tratamiento con vitamina E puede ayudar a reducir los niveles de daño hepático relacionados con la hepatitis y la cirrosis en niños y adultos con EHGNA y EHNA. Más concretamente, el tratamiento con vitamina E disminuyó significativamente los niveles de enzimas hepáticas clave, que son elevados en las personas que padecen EHGNA y EHNA (como la aspartato transaminasa, la alanina aminotransferasa y la fosfatasa alcalina). Desde el punto de vista de la patología celular, la vitamina E ha demostrado reducir la esteatosis (retención anormal de lípidos en la célula que altera su núcleo), la inflamación lobular e incluso el balonamiento hepatocelular del hígado. El Profesor Sato y su equipo dedujeron de este estudio que “la vitamina E mejora significativamente la función del hígado y los cambios histológicos en pacientes con EHGNA/EHNA”.

Además de ser importante para la formación de los huesos, la vitamina D posee valiosas propiedades inmunomoduladoras, antiinflamatorias y antifibróticas (8). El déficit de vitamina D suele ser uno de los síntomas del síndrome metabólico. La vitamina D se sintetiza principalmente en el hígado dando lugar al metabolito activo 25(OH)D. De ahí que no resulte sorprendente que la deficiencia de vitamina D también afecte a pacientes con enfermedad hepática crónica. Esta vitamina parece capaz de reducir la progresión de fibrosis en la EHGNA. Los receptores de vitamina D están relacionados con una deposición de matriz extracelular que daña la estructura del hígado (9).

Por lo tanto, la vitamina D podría ser un objetivo interesante para futuros estudios sobre tratamientos para la EHNA/EHGNA.

referencias

  1. Milic S, Mikolasevic I, Krznaric-Zrnic I, Stanic M et al., “Nonalcoholic steatohepatitis: emerging targeted therapies to optimise treatment options”, Drug Design, Development and Theory 2015, 9:4835-4845
  2. Abenavoli L, Scarpellini E, Rouabhia S, Balsano C, & Luzza F; “Probiotics in non-alcoholic fatty liver disease: which and when”. Ann Hepatol. 2013; 12:357–363.
  3. Janczyk W, Socha P, Lebensztejn D, et al. ; “Omega-3 fatty acids for treatment of non-alcoholic fatty liver disease: design and rationale of randomized controlled trial”. BMC Pediatr. 2013;13:85.
  4. Arab JP, Candia R, Zapata R, et al.; “Management of nonalcoholic fatty liver disease: an evidence-based clinical practice review”. World J Gastroenterol. 2014; 20:12182–12201.
  5. Sanyal, AJ, Chalasani N, Kowdley KV et al. “Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis”. N. Engl. J. Med. 2010, 362 : 1675–1685./p>
  6. Lavine JE, Schwimmer JB, Van Natta ML, et al. Effect of vitamin E or metformin for treatment of nonalcoholic fatty liver disease in children and adolescents: the TONIC randomized controlled trial. JAMA. 2011; 305(16):1659–1668.Sato K. Gosho M, Yamamoto MD et al, “Vitamin E has a beneficial effect on non-alcoholic fatty liver disease: A meta-analysis of randomized controlled trials”, Nutrition. 2015 Jul-Aug;31(7-8):923-30. doi: 10.1016/j.nut.2014.11.018. Epub 2014 Dec 24
  7. Küçükazman M, Ata N, Dal K, et al.:”The association of vitamin D deficiency with nonalcoholic fatty liver disease”; Clinics (Sao Paulo) 2014; 69:542–546
  8. Potter JJ, Liu X, Koteish A,& Mezey E.: “1,25-dihydroxyvitamin D3 and its nuclear receptor repress human α1 (I) collagen expression and type I collagen formation”; Liver Int. 2013; 33:677–686.