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Deficiencias de micronutrientes inducidas por fármacos

marzo 1, 2012

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El creciente envejecimiento de la población mundial no es la única causa por la que cada vez se utilizan más medicamentos en todo el mundo. Especialmente en los países más desarrollados, muchos pacientes están sometidos a medicación constante. Algunas personas toman a diario más de tres fármacos diferentes (1,2). Estas personas suelen padecer frecuentemente enfermedades crónicas comunes como la hipertensión, la diabetes y la hipercolesterolemia. A esto hay que añadir el uso frecuente de otros medicamentos de venta libre como los analgésicos o los fármacos para el tratamiento de las úlceras gástricas (3,4). Con la administración simultánea de varios medicamentos aumentan también los riesgos y los efectos secundarios. A diferencia de las reacciones adversas entre los medicamentos, que siempre han despertado gran interés, la interacción entre fármacos y micronutrientes empieza ahora a captar poco a poco la atención de la comunidad científica y el público en general. Hay una serie de medicamentos que influyen en el metabolismo de las vitaminas, minerales y oligoelementos de manera que pueden dar lugar a carencias o deficiencias en los pacientes (5,6).

El tipo y la gravedad de la alteración del equilibrio de micronutrientes provocada por los fármacos dependen, por un lado, del tipo de micronutriente, de la dosificación del producto farmacéutico y del número de medicamentos que se consumen simultáneamente. Otros factores decisivos son la duración del tratamiento y el estado nutricional del paciente antes de comenzar el mismo. Algunas sustancias farmacéuticas afectan de forma indirecta al equilibrio de micronutrientes de un paciente inhibiendo el apetito o impidiendo la absorción del micronutriente, mientras que otras bloquean directamente la acción de los micronutrientes. De ahí que se aconseje a los pacientes controlar su nivel de micronutrientes y, si fuera necesario, compensarlo por medio de suplementos específicos. A continuación se describen las deficiencias de micronutrientes inducidas por los fármacos más comunes (1,2).



Vitaminas liposolubles y carotenoides

Tener unos niveles elevados de colesterol en sangre se considera un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares frecuentes como el infarto de miocardio, los accidentes cardiovasculares o la enfermedad arterial periférica oclusiva. Los fármacos para reducir el colesterol se encuentran entre los medicamentos más recetados. La colestiramina inhibe la absorción del colesterol fijándose a los ácidos biliares necesarios para la digestión y absorción de las grasas en el intestino delgado. Dado que el intestino solo absorbe las grasas de los alimentos de forma limitada, también puede verse mermada la absorción de vitaminas A, D, E y K liposolubles y de carotenoides (como el betacaroteno y el licopeno) (2,7).

Para enfermedades autoinmunes inflamatorias agudas y crónicas tales como la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o las enfermedades alérgicas como el asma bronquial y la dermatitis atópica, el tratamiento con corticoesteroides (cortisona) resulta esencial por sus efectos antiinflamatorios e inmunodepresores, si bien presenta efectos secundarios a largo plazo. Así, por ejemplo, la prednisolona y dexametasona son antagonistas de la vitamina D, aumentando la excreción renal de calcio y, al mismo tiempo, reduciendo su reabsorción, lo cual puede dar lugar a un mayor riesgo de osteoporosis (8,9). El suministro de vitamina D puede verse asimismo afectado por el tratamiento farmacológico de la epilepsia. De acuerdo con los informes de la OMS, existen en todo el mundo 50 millones de enfermos de epilepsia. La epilepsia es un trastorno neurológico crónico muy complejo caracterizado por una excesiva actividad eléctrica del cerebro que provoca convulsiones y puede aparecer a cualquier edad. Los fármacos antiepilépticos y anticonvulsivos destinados a suprimir las crisis epilépticas, es decir, la actividad eléctrica cerebral, a menudo manifiestan efectos colaterales (10). Uno de estos efectos es el debilitamiento de los huesos: los antiepilépticos como la carbamazepina, la fenobarbitona (fenobarbital), la fenitoína y la primidona pueden causar un aumento de la excreción biliar de vitamina D al tiempo que dificultan la absorción y utilización del calcio. A la larga, esto puede dar lugar a una deficiencia de vitamina D y a una consiguiente debilidad ósea y muscular (miopatía) (11-13). Otra de las sustancias que afectan de manera negativa al metabolismo óseo y que se suele utilizar en todo el mundo como anticoagulante para reducir la capacidad de coagulación de la sangre es la heparina. La heparina se administra, por ejemplo, a pacientes después de ser sometidos a una operación para prevenir la aparición de trombosis o embolia, o bien para disolver trombos arteriales ya existentes. La heparina convencional puede disminuir los niveles de vitamina D3 y calcio en la sangre. Con tratamientos de más de cuatro meses, son frecuentes las fracturas espontáneas y se puede producir una osteoporosis (14,15).

Por otra parte, los anticoagulantes también pueden administrarse para promover la coagulación en el caso de que exista una tendencia hemorrágica. La fenprocumona y la warfarina contrarrestan los efectos de la vitamina K, que interviene en la síntesis de los inhibidores de la coagulación. Los anticoagulantes pueden causar una deficiencia de vitamina K impidiendo así la formación de suficiente osteocalcina, una proteína específica de la matriz ósea. La toma de antagonistas de la vitamina K durante un tiempo superior a 12 meses aumenta el riesgo de fractura. El uso de warfarina durante el embarazo puede producir alteraciones del desarrollo esquelético del feto y graves anomalías en el esqueleto (14,16,17).



Vitaminas hidrosolubles

Hay muchos medicamentos que afectan el suministro de vitaminas hidrosolubles, especialmente las vitaminas B, al organismo. La fenitoína, por ejemplo, es un antiepiléptico que puede causar una deficiencia de ácido fólico al acelerar su metabolismo e impedir al mismo tiempo su absorción, lo cual puede dar lugar a elevadas concentraciones de homocisteína en sangre, desarrollo anómalo de las encías (hiperplasia gingival) y una disminución del nivel de biotina (18,19). Las mujeres embarazadas con epilepsia corren un mayor riesgo de tener hijos con malformaciones (p. ej., defectos del tubo neural) debido a la falta de ácido fólico, por lo que se les recomienda que empiecen a tomar ácido fólico antes de quedarse embarazadas (20,21). El metotrexato es un fármaco antirreumático utilizado para el tratamiento de la forma más común de artrosis activa, la artritis reumatoide (AR), que también puede alterar los niveles de ácido fólico. La artrosis es la enfermedad más frecuente en todo el mundo. Aproximadamente un 1% de la población mundial padece esta enfermedad, que produce el desgaste del cartílago articular, y su forma inflamatoria muy dolorosa, la artritis reumatoide. El metotrexato es un antagonista del ácido fólico que bloquea las enzimas clave en el metabolismo del mismo y, por tanto, puede causar deficiencias de ácido fólico (22).

Los diuréticos estimulan la excreción de agua y electrolitos a través de los riñones, y tienen un índice terapéutico elevado, por lo que se utilizan en el tratamiento de enfermedades muy comunes como la insuficiencia cardiaca, la hipertensión y el edema (23,24). Los diuréticos, especialmente el diurético de asa furosemida y el ahorrador de potasio HCT/triamtereno, también aumentan la pérdida de vitaminas hidrosolubles como la B6, B12 y el ácido fólico, lo cual produce deficiencias en el organismo. El triamtereno puede además reducir la absorción de ácido fólico y su biodisponibilidad (25).

Los fármacos contra el estreñimiento también pueden provocar una disminución de los niveles de ácido fólico en sangre y un aumento de la concentración de homocisteína. Los pacientes que sufren de estreñimiento crónico (obstipación), un problema que afecta al 20% de la población adulta, usan laxantes de forma regular para acelerar la defecación. Algunos de estos laxantes, como el bisacodilo y el picosulfato sódico, inhiben la absorción de sodio y agua desde el intestino, promoviendo así el flujo de electrolitos y vitaminas hidrosolubles al intestino y aumentando su excreción (26).

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica muy extendida caracterizada por una alteración del metabolismo de la glucosa, lo cual aumenta significativamente el riesgo de complicaciones graves y enfermedades concomitantes del sistema nervioso y cardiovascular (27,28). La forma más frecuente es la diabetes tipo 2, en la que las células del organismo no responden normalmente a la insulina. En su tratamiento se suelen utilizar sustancias que aumentan la sensibilidad del organismo a la insulina. El antidiabético oral metformina hidrocloruro disminuye los niveles sanguíneos de vitamina B12 y ácido fólico reduciendo su absorción en el tracto gastrointestinal, lo cual puede producir trastornos del sistema nervioso (neuropatías) como hormigueo y entumecimiento en las manos y los pies de los afectados (29,30).

Uno de los medicamentos más recetados en todo el mundo son los inhibidores de la bomba de protones (IBP), que inhiben la secreción de ácido gástrico previniendo así la aparición de úlceras. Sin embargo, los IBP no sólo evitan la producción de ácido gástrico, sino también la liberación y utilización de la vitamina B12 de los alimentos. Especialmente en las personas mayores, la deficiencia de vitamina B12 puede aumentar el riesgo de trastornos cognitivos y disminuir su rendimiento mental (31,32,33).

Los inhibidores de la bomba de protones también reducen la biodisponibilidad de la vitamina C de los alimentos (32, 34). Otro fármaco que puede afectar al suministro de vitamina C es el ácido acetilsalicílico (ASS), el medicamento con propiedades analgésicas y antiinflamatorias que más se consume en el mundo. La vitamina C se encuentra en grandes concentraciones en la mucosa gástrica, donde el ASS puede alterar el equilibrio gastrointestinal de esta vitamina provocando una disminución de las concentraciones de esta vitamina en el tejido. Asimismo, se ha observado una disminución de los niveles de vitamina C en el plasma sanguíneo y un aumento de su excreción a través de la orina (35,36). Aparte de esto, los estudios han hallado una asociación entre la administración de aspirina y la deficiencia de vitamina B12 (37).

El asma afecta a unos 235 millones de niños y adultos en todo el mundo y es además la enfermedad infantil más frecuente (38). Además de los corticoesteroides, para el tratamiento del asma se emplea la teofilina, la cual inhibe la activación de la vitamina B6 y, por tanto, puede provocar una disminución de la concentración de esta vitamina en la sangre y un aumento de los niveles de homocisteína (39).



Minerales y oligoelementos

La terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) no solo influye a largo plazo en las concentraciones de vitaminas hidrosolubles en la sangre, sino que también puede afectar a la absorción y utilización del calcio, ya que los IBP disminuyen la secreción de ácido gástrico necesaria para su absorción. El calcio está presente en los alimentos principalmente como carbonato cálcico de escasa solubilidad y debe ser liberado del mismo por medio del ácido gástrico antes de que el organismo pueda absorberlo. Por lo tanto, el tratamiento con IBP puede reducir la biodisponibilidad del calcio y afectar, en consecuencia, el metabolismo de la vitamina D, aumentando así el riesgo de fracturas (40,41). Los IBP también disminuyen la absorción de hierro de los alimentos (hierro no hemo), pudiendo dar lugar a una producción insuficiente de glóbulos rojos ( anemia), especialmente en las dietas vegetarianas (42). Por otra parte, los IBP disminuyen la absorción activa y pasiva de magnesio y aumentan de este modo el riesgo de padecer graves deficiencias a largo plazo (43). Los IBP del tipo bloqueadores H2 (como la cimetidina y la ranitidina) inhiben la secreción de ácido estimulada por histamina en la mucosa gástrica, con la consecuente reducción de la biodisponibilidad y absorción de hierro y zinc (33).

Los diuréticos, especialmente los que se utilizan para tratar la hipertensión, aumentan la excreción renal de agua arrastrando consigo grandes cantidades de potasio y magnesio. Una deficiencia de estos micronutrientes puede conducir a alteraciones del ritmo cardiaco y a una mayor resistencia a la insulina (33). También los laxantes como el bisacodilo y el picosulfato sódico pueden provocar un desequilibrio electrolítico al aumentar la excreción de sodio, potasio, magnesio y calcio. La deficiencia de potasio afecta además los movimientos peristálticos del intestino; la inmovilidad de los músculos intestinales bloquea la defecación y produce a su vez estreñimiento (44).

La depresión es una de las enfermedades más comunes en el mundo (45). Las sales de litio han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la depresión y la manía. El uso de litio, sin embargo, dificulta la captación de yodo por la glándula tiroides y altera el equilibrio de selenio. La deficiencia de selenio, a su vez, agrava los efectos de la deficiencia de yodo, por lo que el tratamiento con litio puede desencadenar la aparición de bocio o de una enfermedad autoinmune de la tiroides (tiroiditis de Hashimoto) (46,47,48).

Entre los medicamentos más comúnmente utilizados para tratar el colesterol alto se encuentran las estatinas (como la lovastatina y la pravastatina), que inhiben la enzima clave en la síntesis de colesterol. Esto también puede disminuir la síntesis de varias selenoproteínas como, por ejemplo, las selenoproteínas N que intervienen en la regeneración de los músculos. Por esta razón, el dolor muscular es uno de los efectos secundarios típicos asociados al uso de estatinas (49).



Coenzima Q10

Las estatinas no solamente inhiben la síntesis de colesterol, sino también la de otras biomoléculas como la coenzima Q10. Por lo tanto, el tratamiento con estatinas puede disminuir considerablemente la concentración de la coenzima Q10 en el suero sanguíneo y deteriorar su contenido en las células. La deficiencia de coenzima Q10 puede alterar el metabolismo energético, lo que se manifiesta en síntomas como fatiga, debilidad y dolor muscular (50).

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