opinión experta

El ácido fólico y el riesgo de cáncer de próstata ─ Un comentario sobre los resultados de un ensayo clínico aleatorizado

marzo 1, 2009

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Prof. Dr. med. vet. K. Pietrzik, Instituto de Ciencias de la Nutrición y Alimentación, Departamento de Fisiopatología Nutricional, Universidad Rheinische Friedrich-Wilhelms, Bonn, Alemania

“El 10 de marzo de 2009 se publicó el resumen de un estudio en el que se informa de una mayor incidencia de cáncer de próstata tras consumir vitamina B9 (ácido fólico) durante varios años (hasta 10,8 años, una media de 7 años) (1). Este estudio era un seguimiento del ensayo Aspirin/Folate Polyp Prevention Study (AFPP) (2). El objetivo principal del ensayo AFPP era determinar si se puede reducir el riesgo de pólipos en el colon administrando aspirina o ácido fólico. Este estudio ya fue publicado en 2007 y señalaba que la administración de ácido fólico derivaba en una tendencia a un mayor índice de pólipos en el colon. Asimismo, también informaba de un mayor riesgo de cáncer de próstata. La presente publicación informa de los hallazgos de un análisis secundario que evaluó concretamente el impacto de la suplementación de ácido fólico (1 mg/día) sobre el cáncer de próstata, comparado con la administración de un placebo. De acuerdo con este análisis, 25 de cada 327 sujetos del grupo al que se administró ácido fólico (9,7%) desarrolló carcinoma de próstata, mientras que en el grupo placebo sólo 9 de cada 316 (3,3%) desarrolló esta enfermedad.

Este resultado contradice claramente todas las observaciones publicadas anteriormente, según las cuales un buen nivel de folato a largo plazo reduce el riesgo de cáncer. Paradójicamente, éste es también el hallazgo de los autores de este estudio recientemente publicado. De acuerdo con el estudio, los sujetos con unos buenos niveles iniciales de folato que no recibieron ácido fólico adicional presentan bastante menos riesgo de desarrollar cáncer de próstata que aquellos con un nivel inicial de folato pobre. Los autores destacan que es más probable que el riesgo de cáncer aumente si el ácido fólico se administra en forma de suplementos sintéticos. Analizan la diferencia en cuanto a biodisponibilidad y metabolización de las distintas formas de folato y conjeturan que las posibles diferencias entre los folatos dietéticos naturales (preferentemente el 5-metil-tetrahidrofolato) y el ácido fólico sintético (pteroilmonoglutamato) son responsables de esto. No debe excluirse la posibilidad de que el consumo de ácido fólico en niveles máximos de ingesta tolerables (UL=1 mg, la dosis diaria aquí administrada) a lo largo de varios años pueda hacer que el ácido fólico, incluido el ácido fólico no metabolizado, circule continuamente en el organismo, llegando posiblemente a afectar a las rutas metabólicas que podrían conducir al cáncer. No obstante, el resultado de este estudio deja abierta la opción de que dosis más pequeñas; p. ej., dentro del margen recomendado (200 μg de ácido fólico/día), puedan tener efectos positivos.

Por último, los mismos autores del estudio no tienen claro por qué los niveles dietéticos y plasmáticos entre los no usuarios de multivitaminas pueden estar inversamente asociados a este riesgo. Por este motivo, también comentan las posibles limitaciones de su estudio, señalando que se trata de un análisis secundario que no tiene nada que ver con el objetivo primario del estudio. Una crítica es que no se llevó a cabo un screening en forma de examen rectal en los casos de aumento de próstata ya presentes al inicio del estudio (en contraste con el análisis de cáncer de próstata, el estudio AFPP original utilizó una colonoscopia para investigar la incidencia de adenoma al comienzo del estudio). Si hubiera una variación en la distribución de los tumores de próstata presentes al principio del estudio, el resultado tendría que ser de nuevo reevaluado. No obstante, sin más información sobre este punto resulta imposible hacer esto de manera retrospectiva.

Además, los autores señalan que las estimaciones de riesgo pueden no ser precisas dado el reducido número de cánceres de próstata observados (véase arriba). A pesar de que estas limitaciones han sido tratadas abiertamente por los autores de la publicación y los editores de la revista, los lectores de los recientes informes aparecidos en los medios (Deutsche Ärzteblatt del 12 de marzo de 2009 ‘Folsäure erhöht Prostatakarzinomrisiko’ [El ácido fólico aumenta el riesgo de carcinoma de próstata], Hamburger Abendblatt del 14 de marzo de 2009 ‘Vorsicht bei Folsäurepräparaten’ [cuidado con los preparados de ácido fólico], Ärzte Zeitung del 16 de marzo de 2009 ‘Mit Folsäure mehr Prostatakarzinome’ [Más carcinomas de próstata con el ácido fólico]) no conocen las reservas que los autores del estudio tienen acerca de sus propios resultados.

El lector crítico también se dará cuenta de que los sujetos del ensayo a los que se administraron suplementos de ácido fólico tenían niveles considerablemente más bajos de vitamina B12 que las personas del grupo de placebo. Dado que la vitamina B12 junto con el ácido fólico garantiza una producción adecuada de metionina y que la metionina activada en forma de S-adenosilmetionina (SAM) es responsable de varios procesos de metilación, podría plantearse si los niveles más bajos de vitamina B12 en el grupo que recibió suplementación con ácido fólico han desencadenado una mayor hipometilación, lo que, a su vez, podría haber aumentado la incidencia de cáncer. Esta diferencia de niveles de vitamina B12 en los grupos, sin embargo, no fue tratada más a fondo por los autores.

El diseño del estudio no puede describirse como de primera clase (un análisis secundario sin un examen rectal preliminar adecuado para descubrir un aumento de la próstata ya existente o evaluación bioquímica del riesgo utilizando un antígeno específico para la próstata). Sería preciso seguir investigando las posibles diferencias entre los folatos dietéticos naturales y el ácido fólico sintético a fin de que la especulación dé paso a los hechos. Esta publicación desafía a los científicos a continuar explorando e informando de la compleja función de los folatos en relación con la reducción o el aumento del riesgo y a hacer un seguimiento de los sujetos de estudio de forma crítica.

No obstante, es incuestionable que el ácido fólico/folato tiene un reconocido efecto preventivo con respecto a la reducción de los defectos del tubo neural en recién nacidos y que los niveles de folatos pueden disminuir no sólo el riesgo de desarrollar cáncer, sino también el riesgo de accidentes cerebrovasculares y enfermedades neurodegenerativas.

Conclusión

  • El estudio contiene fallos básicos de diseño, lo que podría significar que los resultados son hallazgos obtenidos simplemente al azar.
  • No hay una explicación para la observación de que un aporte adecuado de folato reduce el riesgo de desarrollar cáncer de próstata, a pesar de que el riesgo de cáncer de próstata aumenta cuando se administra ácido fólico. En vista de la escasez de datos, la discusión sobre los posibles efectos diferentes de los folatos dietéticos y el ácido fólico natural debe seguir siendo especulativa. Los mismos autores de la publicación señalan los puntos débiles y limitaciones de su trabajo, así como los editores de las revistas.
  • El efecto preventivo del ácido fólico/folato con respecto a la reducción de defectos en el canal espinal de recién nacidos ( DTN) es reconocido, al igual que el hecho de que un buen aporte de folatos puede disminuir no sólo el riesgo de desarrollar cáncer, sino también el riesgo de accidentes cerebrovasculares y enfermedades neurodegenerativas ”.

Bonn, marzo de 2009

referencias

1. Figueiredo J. C. et al. Folic Acid and Risk of Prostate Cancer: Results From a Randomized Clinical Trial. J Natl Cancer Inst, 2009; 101:432–435.

2. Cole B. F. et al. Folic acid for the prevention of colorectal adenomas: a randomized clinical trial. JAMA, 2007; 297(21):2351–2359.