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La importancia de la vitamina D para la salud

junio 1, 2014

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Durante los últimos años, la cantidad de información y evidencia sobre la función de la vitamina D en el organismo humano ha aumentado considerablemente. Hoy día se sabe con certeza que la vitamina D es indispensable para la absorción del calcio y, en consecuencia, para el desarrollo y mantenimiento de huesos fuertes. Adicionalmente, la forma biológicamente activa de la vitamina, la forma hormonal, parece estar involucrada en la regulación de cientos de genes, acción que ejerce a través de un receptor específico encontrado en varios tejidos y órganos. La activación o inactivación de estos genes conduce a que se inicie o se reprima la síntesis de las proteínas correspondientes, las cuales, entre otras funciones, juegan un papel importante en procesos como la división y el crecimiento celular, la modificación y reparación del ADN y la regulación de la función de los sistemas inmunitario y cardiovascular. En consecuencia, un adecuado suministro de vitamina D podría ser necesario para que se lleven a cabo una gran variedad de funciones vitales, y su deficiencia podría favorecer el desarrollo de enfermedades. Los estudios que se han realizado para establecer el efecto del consumo de vitamina D en la prevención de enfermedades han arrojado resultados disímiles, no estando claro en muchas ocasiones si la deficiencia de vitamina D es la causa o la consecuencia de una enfermedad.

Si bien últimamente se vienen publicando con regularidad nuevos hallazgos sobre posibles relaciones entre el consumo insuficiente o inadecuado de vitamina D y un elevado riesgo de desarrollar enfermedades crónicas, las revisiones y los meta-análisis de estudios de diversa calidad dan cuenta de la carencia de evidencia concluyente que soporte estas asociaciones. Entre muchos investigadores no existe consenso acerca de si las recomendaciones de consumo de vitamina D en la prevención de enfermedades crónicas multifactoriales como las enfermedades cardiovasculares o el cáncer deberían estar sujetas a la obtención de evidencia concluyente, o si el consumo selectivo de vitamina D debería recomendarse en general a personas a quienes se han diagnosticado niveles sanguíneos insuficientes o deficiencia de vitamina D. En cuanto a lo que sí existe consenso entre los científicos, es que la vitamina D por sí sola no puede compensar los diferentes factores involucrados en un estilo de vida poco saludable y por lo tanto no puede obrar milagros. Funciones de la vitamina D en mantenimiento de la salud ósea, dental y del sistema muscular, prevención de enfermedades inflamatorias y del sistema inmunitario, prevención de enfermedades cardiovasculares y cáncer y prevención de trastornos mentales.

Mantenimiento de la salud ósea, dental y del sistema muscular

La función mejor documentada de la vitamina D es la regulación del metabolismo del calcio y del metabolismo óseo. La vitamina D3 (colecalciferol), la cual es producida en la piel por la acción de los rayos solares (radiación UVB) y también se encuentra en algunos alimentos (p. ej., el pescado graso, la yema de huevo y el hígado), es transformada a su forma activa 1,25(OH)2D3 (calcitriol), a partir de la forma inactiva de re- serva. La forma activa de la vitamina D3 se une a los receptores específicos presentes en las células de la mucosa intestinal, donde actúa favoreciendo la incorporación ( absorción) de calcio, el cual, junto con el fósforo, es indispensable para la formación de huesos sanos. Asimismo, la vitamina D favorece la minerali- zación ósea y aumenta la reincorporación (reabsorción) de calcio a nivel renal. Una concentración sanguínea de vitamina D en extremo baja puede afectar el metabolismo del calcio y del fósforo y, en consecuencia, ocasionar trastornos del metabolismo óseo: la baja absorción de calcio en el intestino causa una mayor movilización de calcio desde el tejido óseo (descalcificación), lo cual lleva a la reducción de la densidad ósea y al aumento del riesgo de fracturas. Por lo tanto, el consumo insuficiente de vitamina D puede favorecer el desarrollo de enfermedades como osteoporosis (reducción de la masa ósea) y osteomalacia (reblandeci- miento óseo) en personas adultas, y a la deformación ósea y trastornos del crecimiento ( raquitismo) en niños. Los niveles séricos recomendados de 25-hidroxivitamina D3 se encuentran entre 20 y 30 ng/ml (50-75 nmol/l) (1, 2). Se habla de una deficiencia de vitamina D, cuando los niveles se encuentran por debajo de este valor de referencia; en este caso se puede recomendar un consumo selectivo de la vitamina a través de un suplemento alimenticio, a fin de prevenir enfermedades del sistema óseo. Para la prevención del raquitismo en lactantes, se recomienda un aporte suplementario de vitamina D en los primeros meses de vida (3).

Según la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA, por sus siglas en inglés) la vitamina D no solo contribuye al correcto desarrollo de los huesos y los dientes en lactantes y niños, y a su mantenimiento en el desarrollo posterior, sino también al mantenimiento de una adecuada masa y función muscular, y hay que considerar que un elevado tono muscular tiene un efecto favorable sobre la densidad ósea (4). En varios estudios fue posible asociar la carencia de vitamina D con una baja fuerza muscular y una alteración de la función muscular, así como con el elevado riesgo de sufrir caídas y fracturas resultantes de ellas (5). Por lo tanto, el consumo suficiente de vitamina D particularmente en personas mayores puede contribuir a prevenir caídas y fracturas (4).

Por el contrario, un metaanálisis que incluyó los resultados de 20 estudios aleatorizados controlados con- cluyó que el aporte suplementario de vitamina D, con o sin calcio, no redujo ni siquiera en un 15 % el núme- ro de caídas en las personas mayores que participaron en ellos (6). En consecuencia, no habría fundamen- to alguno para prescribir suplementos de vitamina D con el fin de prevenir caídas. Los expertos señalaron que esta conclusión estaría en contraposición a los resultados de otros metaanálisis, como p. ej., el análisis del Grupo de Expertos en Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés) (7) y la Red de Colaboración Cochrane (8) según los cuales se recomienda el consumo selectivo de vitamina D para prevenir las fracturas en personas adultas internas en centros asistenciales. Si bien de los análisis de la USPSTF y la Red Cochrane se derivaron recomendaciones específicas para el uso de suplementos de vitamina D en la prevención de fracturas, el análisis de los datos, basado en un metaanálisis de series relativamente inusual, se centró en el número de caídas. A pesar de que, por lo general, las fracturas tienen su origen en una caída, no todas las caídas conducen a una fractura. La influencia del número de caídas como parámetro para determinar el efecto del aporte suplementario de vitamina D (6) posee un valor informativo marcadamente menor que el análisis del riesgo de fracturas producidas por caídas (7, 8). Por lo tanto, según la crítica de los expertos, los resultados del nuevo metaanálisis no cambiarían en nada las recomendaciones existentes sobre el uso de suplementos de vitamina D en la prevención de fracturas (producidas por caídas) en adultos con deficiencia de vitamina D.

La síntesis de vitamina D en el organismo requiere un suficiente tiempo de exposición a los rayos solares (15-30 minutos) de por lo menos el 25 % de la piel descubierta (p. ej. manos, brazos y cara), así como una alta concentración de radiación ultravioleta UV-B. Y es precisamente esta última la que en los países ubica- dos en el hemisferio norte solo se encuentra durante determinados meses. Ya que los alimentos que con- tienen cantidades apreciables de vitamina D (p. ej., el pescado graso) por lo general se consumen poco, gran parte de la población que habita en el hemisferio norte presenta niveles muy bajos incluso deficiencia de vitamina D (por debajo de 25-30 nmol/l) (9, 10). Dado que muchas personas no logran alcanzar los niveles sanguíneos recomendados de vitamina D (11,12) necesarios para el adecuado desarrollo y mante- nimiento de la salud ósea, puede ser recomendable el consumo de vitamina D en forma de un suplemento vitamínico. A fin de prevenir trastornos del sistema óseo y muscular, según la EFSA deberían consumirse diariamente 800 UI (20 µg) de vitamina D, independientemente de su fuente de procedencia (4).

La importancia que tiene el consumo suficiente de vitamina D para el eficiente funcionamiento del meta- bolismo del calcio y del fósforo también es relevante para el desarrollo y mantenimiento de huesos y dientes sanos. Con la ayuda de la vitamina D, el calcio y el fósforo se depositan en la dentina y el esmalte dental, donde contribuyen en forma decisiva al desarrollo dentario y a la dureza del esmalte. Un estudio realizado con mujeres embarazadas reveló que los niños cuyas madres tuvieron un buen suministro de vitamina D durante el embarazo, mostraron raramente una incompleta o defectuosa composición de la matriz del es- malte dental (hipoplasia del esmalte dental) durante el proceso embrionario de la odontogénesis o raramen- te desarrollaron caries durante la primera infancia (13).

Pre venici ón de enfermedades inflamatorias y del sistema inmune 

Se ha demostrado que el suministro adecuado de vitamina D contribuye al funcionamiento normal del sistema inmunitario y a una reacción inflamatoria equilibrada (14). Los resultados experimentales indican que la vitamina D activa las denominadas células asesinas –un subgrupo de los linfocitos T– facultándolas para combatir los agentes patógenos (15). Así, la vitamina D parece estar involucrada no solo en la defensa contra las infecciones sino además en la moderación de una respuesta inmune exacerbada, la cual se da por ejemplo en las enfermedades autoinmunes o en el rechazo de órganos trasplantados. En ambos casos, los linfocitos T activados proliferan en forma vertiginosa produciendo una inflamación que puede tener con- secuencias devastadoras para el organismo. Cada vez existe mayor evidencia sobre la influencia que la vitamina D ejerce a nivel génico sobre el sistema inmunitario. En un estudio aleatorizado controlado, los participantes que al comienzo de la investigación mostraron una deficiencia de vitamina D recibieron bien
400 UI (10 microgramos) o bien 2000 UI (50 microgramos) de vitamina D al día, por un periodo de tres meses (16). Tanto al comienzo como al final de la investigación se tomaron muestras de sangre en las que también se realizó un análisis de la expresión génica de las células inmunitarias. Los resultados mostraron que la toma del suplemento de vitamina D condujo a un cambio significativo en la expresión de 291 genes, cuya función está relacionada con la transducción de señales en enfermedades autoinmunes e infecciosas, así como en cáncer y enfermedades cardiovasculares. Se conjetura que la forma activa de la vitamina D (calcitriol) ingresa en la célula donde se une al receptor de vitamina D (RVD) el cual a su vez se une a un receptor dependiente de vitamina A. El complejo así formado puede unirse a pequeñas secuencias de ADN distribuidas en todo el genoma y desencadenar una cascada de interacciones moleculares, las cuales regulan la transcripción de determinados genes (17, 18).

Los resultados experimentales ofrecen cada vez mayor evidencia acerca de la función que desempeña la vitamina D en la inmunidad innata y adquirida, actuando como agente modulador y regulando la respuesta inflamatoria. La forma activa de la vitamina D promueve la función de las células T colaboradoras (linfocitos Th, un tipo de leucocitos), reprime la actividad inflamatoria de las células dendríticas (otro tipo de células de sistema inmunitario), induce la actividad antibacteriana de todas las células inmunitarias y regula la produc- ción de citoquinas (proteínas que regulan la proliferación y diferenciación celular) en favor de una respuesta inmune antiinflamatoria (19). Particularmente en las enfermedades inflamatorias intestinales, como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn, el consumo selectivo de vitamina D podría ser de utilidad terapéutica. También se presentan síndromes inflamatorios en algunas enfermedades del sistema muscular (miopatías) acompañadas de atrofia muscular y miastenia (20). El calcitriol y los receptores distribuidos en el genoma, tales como el RDV parecen tener un rol en la transducción de señales en las células del tejido muscular, tanto a nivel del esqueleto como del miocardio. Las anomalías en la regulación del RDV pueden tener un efecto negativo tanto en el metabolismo como en la integridad de la estructura muscular. Aún se requiere mayor investigación para poder establecer en qué medida un aporte suplementario de vitamina D podría revertir o impedir la atrofia muscular inducida por un proceso inflamatorio.

Adicionalmente, los resultados de laboratorio, los estudios realizados en animales y los estudios observacio-nales cada vez aportan más evidencia sobre la asociación entre bajos niveles de vitamina D3 y el desarrollo de enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide (a menudo acompañada de problemas cardiovas- culares), la esclerosis múltiple y la diabetes mellitus tipos 1 y 2 (18, 21-24). En estas enfermedades crónicas también parecen ser relevantes las propiedades moduladoras del calcitriol en la respuesta inmune y el proceso inflamatorio.

En cuanto a la prevención y tratamiento de infecciones, sobre todo de las vías respiratorias superiores (25) y en particular de las infecciones gripales (26), los resultados de los estudios experimentales y epidemio-lógicos así como de los estudios clínicos aleatorizados indican que el consumo selectivo de vitamina D podría ser de utilidad (27). Especialmente en los periodos fríos y oscuros del año, en los que hay poca luz solar, los niveles de vitamina D pueden disminuir, siendo entonces necesario un soporte para el sistema inmunitario.

Prevención de enfermedade s cardiovasculares y cáncer

La ateroesclerosis ocupa el lugar central, tratándose de los posibles efectos preventivos de la vitamina D en las enfermedades cardiovasculares. Se especula que en la base de todas las fases de la ateroesclerosis –desde la formación de la placa y su desarrollo hasta su rompimiento y la formación de un trombo– se encuentra un proceso inflamatorio. Las arterias, que con el tiempo se estrechan cada vez más, son la causa principal de la hipertensión y de eventos mortales como el infarto de miocardio. Las propiedades modula- doras de la vitamina D en la inflamación sugieren que esta podría contribuir a prevenir o reducir los pro- cesos inflamatorios en la capa íntima de las arterias (endotelio) y con ello a la prevención o tratamiento de la ateroesclerosis. Bajos niveles de vitamina D parecen estar relacionados con intensos procesos inflama- torios (28), un elevado riesgo de ateroesclerosis e infarto de miocardio. Asimismo, bajas concentraciones sanguíneas de vitamina D podrían estar asociadas a un alto riesgo de desarrollar cardiopatías coronarias severas: la tasa de morbilidad en personas con deficiencia de vitamina D fue casi el doble de la observada en personas con niveles sanguíneos normales de vitamina D (29). Adicionalmente, se encontró una relación entre la deficiencia de vitamina D y una mayor incidencia (20 %) de cardiopatías coronarias severas. Un estudio aleatorizado realizado en pacientes que sufrieron un infarto agudo de miocardio mostró que, en aquellos pacientes que recibieron un suplemento diario de 4000 UI de vitamina D durante cinco días, fue posible mitigar el incremento de las citoquinas inflamatorias y otros parámetros sanguíneos (p. ej., molé- culas de adhesión celular) (30). Los pacientes diabéticos tienen un riesgo más alto de desarrollar enfer- medades cardiovasculares. Según un estudio clínico (31), mediante la administración de vitamina D sería posible contrarrestar la formación de placas ateroescleróticas en personas que padecen diabetes tipo 2. Sin embargo, aún se requieren estudios aleatorizados que documenten claramente el efecto preventivo de la vitamina D frente a la ateroesclerosis y sus consecuencias (32), así como investigaciones que provean evidencia sobre el posible efecto positivo de la vitamina D en la insuficiencia cardíaca inducida por procesos inflamatorios (20).

Los procesos inflamatorios crónicos, junto con un sinnúmero de diversos factores, también están involucra- dos en el desarrollo del cáncer. Además de contribuir a la modulación de la respuesta inflamatoria, la vita- mina D también contribuye en forma determinante al normal desarrollo del proceso de división celular y podría, en consecuencia, contrarrestar el desarrollo de cáncer (14). Varios estudios han observado una relación entre bajos niveles de vitamina D y una mayor probabilidad de desarrollar cáncer de próstata (33)
o cáncer de esófago (34). Adicionalmente, en pacientes a quienes se suministró un suplemento diario de 4000 UI de vitamina D3 o que mantuvieron una concentración sérica media de 82 nmol/l, el número de biopsias positivas mostró una reducción significativa (35). Si bien los resultados de los análisis in vivo e in vitro así como los resultados de los estudios epidemiológicos sobre diferentes tipos de cáncer como cáncer de colon y cáncer de mama indican una reducción del riesgo de la enfermedad (36) y un aumento de la tasa de supervivencia (37), aún faltan estudios clínicos controlados que confirmen dichos efectos.

En tres metaanálisis realizados, se agruparon los resultados de metaanálisis anteriores (38) y de estudios clínicos aleatorizados (39), y se combinaron parcialmente con los resultados de estudios observacionales (38, 40). Uno de estos análisis concluyó que, de los parámetros que potencialmente serían influenciados por un consumo selectivo de vitamina D, solo uno (efecto positivo sobre el peso del recién nacido al momento del nacimiento debido a un aumento en los niveles de vitamina D en la madre, en la fase avanzada del embarazo) tenía suficiente valor probatorio; si bien, en términos generales, existiría un posible efecto positivo sobre el peso del recién nacido, así como sobre la prevención de caries en los niños (38). Mediante un metaanálisis de series, el segundo estudio analizó los resultados de varias investigaciones sobre el efecto de la vitamina D en la prevención de enfermedades cardiovasculares, cáncer y la tasa de mortalidad por esta causa en adultos (39). Los investigadores a cargo del estudio calificaron los resultados como insufi- cientes en lo que atañe a su valor probatorio: el consumo selectivo de vitamina D a través de suplementos dietéticos (con o sin calcio) mostró una reducción máxima de 15 % en el riesgo de desarrollar enfermedad, en todas las indicaciones estudiadas. Finalmente, el tercer estudio reunió los resultados de numerosos estudios sobre la posible relación entre las concentraciones sanguíneas de vitamina D y el riesgo de muerte a causa de enfermedades cardiovasculares (40). Los resultados del metaanálisis revelaron una relación entre los bajos niveles de vitamina D y un alto riesgo de muerte. El uso de suplementos dietéticos a base de vitamina D3 (pero no de vitamina D2) condujo a una reducción general de los casos de muerte. En los comentarios publicados sobre estos estudios (9, 10), los expertos advirtieron que las conclusiones están en oposición a los extensos análisis y evaluaciones realizados por el Instituto de Medicina, el cual se remite en su informe a la necesidad, suficientemente demostrada, de mantener niveles de 25-hidroxivitamina D entre 30 y 50 nmol/l para el mantenimiento de la salud ósea (11), un nivel que para muchas personas sería difícil de alcanzar sin un aporte suplementario de vitamina D. A fin de mantener la salud ósea, se recomendaron niveles de vitamina D superiores a 50 nmol/l (12). El aumento del consumo de vitamina D solo tendría sentido en caso de una deficiencia. Desafortunadamente, la mayoría de los estudios no evalúan el estado nutricional de los participantes al comienzo del estudio, lo cual también ocurrió en casi todos los estudios que se incluyeron en los metaanálisis arriba mencionados. Las conclusiones obtenidas a partir de metaanálisis son, en general, cuestionables ya que reúnen los más diversos estudios (diferentes diseños, duración, grupos de participantes y dosis de vitamina D empleadas), lo cual distorsiona los resultados. A ello se suma que el modelo del estudio clínico aleatorizado controlado tomado de la medicina basada en la evidencia –el método estándar para la evaluación de fármacos– solo tiene una utilidad limitada para la evaluación de nutrientes.

Prevención de trastornos mentales

Tanto el receptor de la vitamina D como la enzima que transforma la vitamina D en su forma activa se encuentran en numerosas regiones del cerebro, donde parecen influenciar el metabolismo de los neuro-transmisores (adrenalina, noradrenalina, dopamina y serotonina). Los resultados experimentales sugieren que la vitamina D podría contrarrestar la deficiencia de dopamina y serotonina y de ese modo también la depresión (41). Los niveles bajos de vitamina D aparentemente están asociados a un mayor riesgo de desarrollar síntomas depresivos (42). Si bien los mecanismos en los que se fundamenta esta asociación aún deben ser investigados, dos revisiones de estudios clínicos han revelado que el aporte suplementario de vitamina D podría contribuir a disminuir los síntomas depresivos (43, 44). En mujeres embarazadas se observó que un aporte suplementario mínimo de 800 UI al día además de aumentar los niveles de vitamina D, tenía un efecto comparable al inducido por medicamentos antidepresivos. Adicionalmente, hay indicios de que las mujeres que durante el embarazo presentan bajos niveles de vitamina D podrían tener un mayor riesgo de sufrir depresión posparto (45).

En una investigación reciente se identificaron tres genes expresados en forma anómala en pacientes con autismo, cuya expresión es regulada directamente por la vitamina D (46). Asimismo, en niños con autismo se han encontrado bajos niveles de la hormona oxitocina, la cual contribuye al desarrollo de las interac- ciones sociales y parece ser controlada directamente por la vitamina D. Adicionalmente, algunos estudios recientes indican que los niveles sanguíneos óptimos de vitamina D (60 a 80 ng/ml) podrían estar relacio- nados con una mejor calidad del sueño y una menor perturbación nocturna del mismo así como con un menor agotamiento durante el día (47). Aún se requieren estudios adicionales que permitan conocer con precisión los mecanismos en los que podrían basarse los efectos favorables observados en la vitamina D.

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