Tema del mes

La seguridad de los micronutrientes – Tercera parte: Minerales

octubre 1, 2014

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Los suplementos dietéticos, como fuente concentrada de micronutrientes, están destinados a complementar la dieta normal y pueden emplearse para compensar deficiencias nutricionales específicas o para garantizar una ingesta adecuada. En algunos casos, el excesivo consumo de micronutrientes puede tener efectos perjudiciales para la salud o causar efectos secundarios, razón por la cual es necesario establecer límites máximos que garanticen el uso seguro de los suplementos dietéticos. Hasta ahora, la legislación europea no ha establecido cantidades máximas válidas para todos los países de la UE, de modo que los fabricantes de suplementos dietéticos y alimentos enriquecidos toman como guía, por un lado, las cantidades diarias de ingesta recomendadas y, por otro, los límites máximos reconocidos científicamente para un consumo total diario seguro. Esto también es válido para los minerales que se encuentran en el organismo humano como macroelementos, en cantidades superiores a los 50 mg por kilogramo de peso corporal seco.

Por lo general se presenta un consumo excesivo cuando se toman compuestos minerales especiales sin prestar atención a las indicaciones de dosificación. Una alimentación poco equilibrada y sin variedad también puede conducir a un excesivo consumo de minerales. Las altas cantidades consumidas y/o los problemas en la eliminación del exceso consumido llevan a que se alcancen concentraciones en el organismo que pueden desencadenar diversos efectos secundarios. Además, el excesivo consumo de un mineral puede ocasionar la deficiencia de otro mineral ya que los elementos pueden competir entre sí por los sitios de absorción. Los usuarios tendrían que prestar atención a no sobrepasar por largos periodos de tiempo el límite máximo tolerado para el consumo total diario de un microelemento (UL, por sus siglas en inglés), el cual se compone de las cantidades presentes en la alimentación normal, en los suplementos dietéticos, en los alimentos enriquecidos y en cualquier otra fuente del mineral.

Calcio

La absorción del calcio (Ca2+) ingerido, que se lleva a cabo en las células del intestino delgado, es regulada por el calcitriol (la forma fisiológicamente activa de la vitamina D 3) y por la hormona paratiroidea (PTH), la cual se produce en la glándula paratiroides. La tasa de absorción del calcio depende de muchos factores y presenta fluctuaciones (1): después de la lactancia, alcanza la máxima efectividad en la pubertad (aprox. 60 %) para disminuir después en la edad adulta a 15-20 %. Durante la fase de crecimiento en la infancia y la adolescencia, debido a la mayor actividad de las células encargadas de la formación del hueso (osteoblastos), aumenta la fijación de calcio al tejido óseo/sustancia osteoide y con ello aumenta su acumulación. La máxima masa ósea mineral o densidad ósea se alcanza predominantemente en la adolescencia y en la adultez temprana (aprox. hasta los 30 años). Aunque exista un metabolismo equilibrado del calcio, la densidad ósea disminuye continuamente a partir de los 30 años de edad (cerca del 1 % al año). El origen de esta pérdida de masa ósea al aumentar la edad es el aumento de la actividad de las células encargadas de la resorción ósea (osteoclastos), lo cual va acompañado de una fuerte eliminación del tejido óseo y de una elevada movilización del calcio óseo. La masa ósea disminuye con particular intensidad en las mujeres tras la menopausia debido al cambio en los niveles de estrógenos. Durante el embarazo aumenta la absorción de calcio debido a la transferencia diaria al feto, a través de la placenta. Además de la elevada absorción intestinal, el requerimiento adicional en las mujeres embarazadas es cubierto mediante la mayor movilización de calcio de los huesos (2). En las mujeres lactantes, la pérdida de calcio a través de la leche materna se compensa solamente a expensas de una mayor movilización del calcio de los huesos.

Además de su rol en el desarrollo y mantenimiento de los huesos y los dientes, el calcio desempeña también un papel importante en los tejidos blandos, donde participa, entre otros, en el funcionamiento de los sistemas vascular y muscular, así como en la transducción de señales a nivel de sistema nervioso y a nivel celular en otros tejidos. Sin embargo, alrededor del 99 % del calcio del organismo se encuentra en el sistema esquelético, incluidos los dientes, donde se encuentra predominantemente fijado de forma combinada como fosfato de calcio insoluble o hidroxiapatita. La concentración plasmática de calcio guarda relación recíproca con el contenido de calcio en los huesos, el intestino y los riñones, y se mantiene constante en un margen estrecho mediante un complejo sistema de regulación hormonal: la hormona paratiroidea (PTH), el calcitriol y la hormona calcitonina influencian su absorción en el intestino, la eliminación a través de los riñones y la movilización o la fijación en los huesos.

Al caer los niveles plasmáticos de calcio – como consecuencia de una ingesta insuficiente o de altas pérdidas – se produce más PTH, la cual estimula la conversión de la vitamina D3 en su forma activa y con ello la absorción intestinal del calcio. La PTH y el calcitriol estimulan la actividad de los osteoclastos en el hueso, llevando a la resorción ósea (eliminación del tejido óseo) y consecuentemente a la movilización del calcio (y el fosfato) del hueso y su liberación en la corriente sanguínea. Al aumentar el calcio plasmático (p. ej. por un aumento del consumo a través de la dieta o suplementos dietéticos) se produce más calcitonina, la cual inhibe la actividad de los osteoclastos y con ello la resorción ósea, lo cual favorece la fijación de calcio en el hueso. La hormona estimula a la vez la eliminación de calcio a nivel renal. A través de estos mecanismos, la calcitonina conduce a que disminuya la concentración plasmática de calcio.

El calcio consumido en altas cantidades puede reducir la biodisponibilidad y la absorción de otros minerales como el magnesio, el manganeso y el zinc, sin que ello suponga un perjuicio para la salud (3). Existen varias hipótesis sobre los posibles efectos producidos por un alto consumo de calcio. Los resultados de los estudios realizados para establecer una asociación con un mayor riesgo de desarrollar cálculos renales son contradictorios (4), habiéndose observado incluso un posible papel protector del calcio (5).

Los estudios realizados para establecer una posible asociación entre el consumo de calcio y el riesgo de enfermedades cardiovasculares han arrojado resultados igualmente disímiles. Por un lado, el consumo selectivo de calcio mejoró los niveles de lípidos sanguíneos (6) y redujo la presión arterial (7), y con ello disminuyó el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Por otro lado, debido al aumento de la concentración de calcio en la sangre, este riesgo teóricamente podría elevarse al aumentar el consumo de calcio, pues podría favorecer la calcificación vascular y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (8). Si bien los resultados de algunos estudios clínicos a largo plazo no revelaron ninguna asociación entre el consumo selectivo de calcio y un mayor riesgo de enfermedad (9, 10), otros estudios más cortos indicaron la existencia de tal asociación (11-13). Los resultados de uno de los metaanálisis sugieren que el uso regular de compuestos de calcio – en combinación o no con vitamina D – podría aumentar levemente el riesgo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (13). No obstante, los expertos criticaron el método de análisis y advirtieron sobre una distorsión de los resultados y preguntas no esclarecidas (14, 15). En un estudio a gran escala, realizado a largo plazo, cuyos resultados se publicaron recientemente, se observó que en mujeres que consumieron más de 1000 mg de calcio al día no aumentó el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) (16). Por el contrario, se observó una posible asociación entre el uso de compuestos de calcio y una disminución del riesgo de enfermedades cardiovasculares. A causa de la inconsistencia en los resultados de los estudios clínicos y los estudios observacionales se considera que la influencia de los suplementos a base de calcio sobre el riesgo de enfermedades cardiovasculares no está suficientemente documentada (17).

Basándose en los resultados de los estudios, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA, por sus siglas en inglés) decidió fijar la ingesta máxima tolerada (UL, por sus siglas en inglés) para adultos en 2500 mg de calcio al día, proveniente de todas las fuentes (dieta y suplementos dietéticos) (18). El Instituto de Medicina de EE. UU. estableció la UL para niños de 9 a 18 años de edad en 3000 mg de calcio al día, para adultos de 19 a 50 años en 2500 mg al día y para adultos a partir de los 70 años de edad en 2000 mg al día (19).

Magnesio

El magnesio desempeña un papel importante en el metabolismo energético. Asimismo, favorece el funcionamiento del sistema nervioso y contribuye a la salud ósea y muscular. El magnesio ingerido en la dieta se absorbe en el intestino delgado. Cuando hay mucho magnesio disponible, el mecanismo de transporte se satura y la cantidad de magnesio absorbido disminuye. Lo contrario ocurre en caso de un bajo consumo o un estado de deficiencia de magnesio, es decir, aumenta la absorción intestinal: cuando baja la concentración sanguínea de magnesio, aumenta la secreción de la hormona paratiroidea y de calcitriol, la forma activa de la vitamina D 3, los cuales estimulan la absorción de magnesio en el intestino delgado (20). En condiciones normales, la tasa de absorción oscila entre el 35 y el 55 %, y puede aumentar hasta el 75 % o disminuir hasta el 25 %, dependiendo de la cantidad de magnesio consumida.

Cerca del 95 % del magnesio en el organismo se encuentra en el interior de las células (intracelular). De este porcentaje, entre el 50 y el 70 % se encuentra (de forma combinada) almacenado en los huesos (21). Alrededor del 28 % del magnesio presente en las células se encuentra en los músculos y el porcentaje restante se encuentra en los tejidos blandos. Solo el 5 % del magnesio en el organismo se encuentra en los fluidos extracelulares y menos del 1 % en el suero, así como en los fluidos intercelulares. Únicamente el magnesio libre (Mg2+) es biológicamente activo. La concentración de magnesio libre extracelular se mantiene en un margen estrecho constante mediante la adaptación de la absorción intestinal, la eliminación a través del riñón y el intercambio en las reservas del esqueleto, gracias a un complejo sistema de regulación hormonal (22). Cuando se da una caída de los niveles plasmáticos de magnesio, la hormona paratiroidea y el calcitriol estimulan su absorción en el intestino e inhiben su eliminación a través del riñón. En caso de un exceso de magnesio, aumenta la secreción de la hormona calcitonina, la cual estimula la eliminación y reduce la reabsorción a nivel renal. También un alto consumo de calcio puede disminuir la tasa de reabsorción renal. De esta forma, el magnesio consumido aún en muy altas cantidades puede ser eliminado a través de los riñones (23).

Si bien no existen indicios de que la ingesta de magnesio en altas cantidades (hasta 10 mg por kilogramo de peso corporal al día) cause perjuicios para la salud en personas sanas (24), se han observado alteraciones neurológicas en personas con insuficiencia renal y elevada sensibilidad a medicamentos que contienen magnesio (25). Basándose en la observación de que el consumo de altas cantidades de magnesio durante largos periodos de tiempo puede provocar diarrea de leve a moderada, el Instituto de Medicina de EE. UU. estableció una ingesta máxima tolerada para adultos (UL, por sus siglas en inglés) de un total de 350 mg de magnesio al día en suplementos dietéticos y medicamentos (26), mientras que la Comisión Científica de la Alimentación Humana de la Unión Europea fijó dicho valor en 250 mg al día (27).

Potasio

El potasio participa en la transmisión de los impulsos eléctricos en las células nerviosas y musculares, así como en la síntesis de proteínas y en el catabolismo de carbohidratos. Su absorción se lleva a cabo en el intestino delgado y es casi absolutamente independiente de la cantidad ingerida. El contenido total de potasio en el organismo es de 40-50 mmol por kilogramo de peso corporal (1 mmol de K+ corresponde a 39,1 mg) y depende de la constitución física, de la edad y del sexo (28). El potasio está localizado predominantemente en las células, en las que el contenido del mismo varía según el tipo de tejido y refleja la actividad metabólica: las células musculares contienen el porcentaje más alto del mineral (60 %), seguidas por los glóbulos rojos (8 %), las células hepáticas (6 %) y las células en otros tejidos (4 %). La regulación de la distribución de potasio en el espacio intra- y extracelular es mediada por la insulina, la aldosterona y la catecolamina. Cuando se presenta un elevado nivel de potasio plasmático, estas hormonas estimulan el transporte al interior de las células, con lo cual se reduce rápidamente la concentración de potasio extracelular. Por el contrario, una baja concentración de potasio plasmático (hipocalemia) causa la inhibición del transporte a las células – mediada por la reducción del nivel de las hormonas – y, como consecuencia, el aumento de la concentración de potasio extracelular. El equilibrio del potasio está estrechamente relacionado con el metabolismo del magnesio. Así por ejemplo, la deficiencia de magnesio disminuye la absorción de potasio en el intestino delgado.

El exceso de potasio en el organismo es eliminado en gran parte a través del riñón. Cuando existe un exceso crónico y en caso de alteración de la función renal, el potasio es eliminado por vía digestiva en las heces. Los elevados niveles de potasio en la sangre, generalmente como consecuencia de una insuficiencia renal, conducen a la disminución del potencial de membrana de las células nerviosas y musculares, lo cual puede causar astenia muscular (p. ej. sensación de “piernas pesadas” y dificultad para respirar) así como trastornos de sensibilidad en las manos y los pies (29). Debido a que en los diferentes estudios realizados con personas sanas con un alto consumo de potasio no se han observado efectos secundarios relacionados, tanto el Instituto de Medicina de EE. UU. (30) como la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (31) decidieron no fijar límites de ingesta máxima tolerada. La EFSA señaló que en adultos sanos, desde el punto de vista de la salud, resulta inocuo el consumo regular de potasio en la dieta, en general de entre 5 y 6 gramos al día, así como el consumo diario de 3 gramos de cloruro de potasio proveniente de suplementos dietéticos.

Fósforo

El fósforo, que después del calcio es el mineral más abundante en el organismo, es un componente fundamental de las moléculas orgánicas (carbohidratos, proteínas, lípidos, ácidos nucleicos y vitaminas) así como de las moléculas inorgánicas (p. ej. fosfato de calcio). El fósforo desempeña una función crucial en la generación y almacenamiento de energía en la célula y en la mineralización de los huesos y los dientes (32). Asimismo, es un componente importante de la membrana celular (como componente de los fosfolípidos) y del material genético (ADN y ARN). Los alimentos no tienen un alto contenido de fósforo. Los alimentos procesados industrialmente como los productos cárnicos y embutidos, el pan y los productos de panadería así como las bebidas refrescantes que contienen cafeína y las gaseosas, comparativamente pueden tener un elevado contenido de fósforo. Normalmente, tampoco los suplementos dietéticos contienen fósforo en grandes cantidades y por ello contribuyen poco al suministro de este mineral (33). Por lo general, el fósforo presente en alimentos de origen animal tiene mayor disponibilidad (más del 60 %) que el presente en alimentos de origen vegetal (hasta 50 %).

Una vez ingerido, el fósforo se absorbe principalmente en el intestino delgado. Su tasa de absorción es más alta en la fase de crecimiento que en la edad adulta (34). Mientras el calcio y el hierro inhiben la absorción del fósforo, esta es favorecida por el calcitriol, la forma activa de la vitamina D. Más del 85 % del fósforo absorbido se encuentra unido al calcio, en forma de fosfato de calcio o hidroxiapatita, en el esqueleto y los dientes (35). Entre el 10 y el 15 % del fósforo se encuentra en forma de compuestos de fosfato de alta energía (trifosfato de adenosina, ATP), fosfocreatina (proveedor de energía al tejido muscular) y como fosfolípidos en los demás tejidos como el tejido nervioso, el hepático y el muscular. Entre el 60 y el 80 % del fósforo es eliminado a través de los riñones y solo de un 20 a un 40 % es eliminado en las heces. El metabolismo del fósforo es regulado por la hormona paratiroidea, la vitamina D3 activada y la calcitonina, las cuales influencian su movilización desde o su fijación en el tejido óseo, su absorción en el intestino, así como su eliminación a través del riñón. La regulación hormonal del metabolismo del fósforo hace posible la adaptación a la variabilidad en el consumo o la tolerabilidad de las altas cantidades consumidas. A diferencia del calcio, cuya concentración plasmática se mantiene constante en un margen estrecho, el equilibrio del fósforo es regulado de forma menos estricta.

Los estudios realizados han mostrado que el aumento del consumo de fósforo (de 800 mg a 2000 mg al día) no reduce significativamente los niveles plasmáticos de calcio, independientemente de la cantidad consumida de este último (36). En los estudios realizados hasta la fecha no se ha confirmado la idea muy difundida de que el alto consumo de fósforo a través de las bebidas carbonatadas podría contribuir a la pérdida de calcio y de ese modo a aumentar el riesgo de desarrollar osteoporosis (37).

Mientras la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria, basándose en los estudios, resolvió no establecer una ingesta máxima tolerada (UL, por sus siglas en inglés) para el fósforo (38), el Instituto de Medicina de EE. UU. fijó la UL en 4 gramos al día para adultos (39).

Hierro

El hierro está presente en los alimentos en dos formas: como hierro incorporado al grupo hemo en las carnes (Fe2+) o como hierro no hemo (Fe3+), menos aprovechable, en los demás alimentos. La biodisponibilidad del hierro (no hemo) de la dieta puede ser aumentada mediante el consumo simultáneo de vitamina C y/o vitamina A, mientras que un consumo excesivo de otros iones metálicos (p. ej. zinc, cobre o manganeso) puede inhibir su absorción debido a la formación de complejos de baja solubilidad (40). La absorción del hierro se lleva a cabo principalmente en el intestino delgado y posteriormente es incorporado a la ferritina (proteína almacenadora del hierro) o transportado en el plasma a las células y tejidos a través de la proteína transportadora (transferrina). Cerca del 80 % del hierro en el organismo se encuentra formando parte de moléculas biológicamente activas: la mayor parte se requiere para la síntesis de hemoglobina (41) – como molécula transportadora de oxígeno en los glóbulos rojos (eritrocitos) – y solo una pequeña parte para la síntesis de mioglobina (molécula almacenadora de oxígeno en el tejido muscular), los compuestos de la cadena respiratoria en la mitocondria y las enzimas dependientes de hierro (42). Cerca del 20 % del contenido de hierro está unido a proteínas (como la ferritina) en los órganos de almacenamiento, sobre todo en el hígado, el bazo, la mucosa intestinal y la médula ósea. Mientras que la cantidad del hierro en reserva regula la absorción del hierro no hemo, la absorción del hierro hemo, que se absorbe más fácilmente, es independiente de esta. La determinación de los niveles de ferritina en la sangre aporta un indicador fiable sobre la situación de consumo del hierro.

Debido a que no existe un mecanismo que regule la eliminación del hierro, el excesivo consumo en la dieta no puede ser compensado por una mayor eliminación. Según algunos estudios, muy elevados niveles de ferritina por largos periodos de tiempo pueden conducir a que aumente el riesgo de ateroesclerosis e infarto de miocardio (43, 44). Sin embargo, muchas otras investigaciones contradicen tal asociación (45-47). Los efectos oxidativos del hierro y la posibilidad de que, debido al estrés oxidativo, se generen neoplasias que preceden al cáncer de colon, condujeron a la hipótesis de que el alto consumo de hierro podría contribuir a aumentar el riesgo de cáncer de colon (48). No obstante, hasta ahora en ningún estudio se ha observado tal efecto (49). Se han observado efectos adversos gastrointestinales en niños menores de 3 años que consumieron accidentalmente más de 900 mg de hierro a través de compuestos de alta dosificación (50).

Después de evaluar los estudios disponibles, el Instituto de Medicina de EE. UU. decidió establecer una ingesta máxima tolerada para adultos de 45 mg en total, proveniente de todas las fuentes (51). Por encima de esta cantidad debería considerarse posible la aparición de efectos colaterales gastrointestinales (p. ej. estreñimiento). Por su parte, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria consideró insuficiente la documentación para definir una ingesta máxima tolerada (52).

Selenio

El selenio es un oligoelemento encontrado particularmente en alimentos de origen animal ricos en proteínas (p. ej. pescado, carne, vísceras y huevos) así como en algunos alimentos de origen vegetal (p. ej. plantas leguminosas, nueces y setas) como componente de aminoácidos (selenocisteína y selenometionina). Los compuestos inorgánicos de selenio son importantes sobre todo en los suplementos dietéticos y los medicamentos. El selenio ingerido se absorbe en el intestino delgado. Su tasa de absorción depende del tipo, la cantidad y la fuente del compuesto ingerido así como de la interacción con otras sustancias de la dieta (como azufre y metales pesados); por el contrario, el estado nutricional del selenio no tiene influencia sobre la absorción (53). Una vez absorbido, el selenio llega a través de la sangre al hígado, donde se acumula en proteínas como la selenoproteína P, las cuales son transportadas por el torrente sanguíneo a los tejidos. Las concentraciones más altas se encuentran en hígado, riñón, corazón, bazo, cerebro, gónadas (en particular los testículos), eritrocitos y trombocitos. Sin embargo, la mayor parte del selenio, debido a su alto peso, se encuentra en el músculo esquelético, donde se acumula entre un 40 y 50 % del selenio en el organismo. Mientras que el selenio en el interior de las células, como los eritrocitos, las células del sistema inmune y los trombocitos, es un componente fundamental de diversas enzimas y proteínas (p. ej. las glutatión peroxidasas con efecto antioxidante), el selenio extracelular se encuentra ligado a proteínas plasmáticas (selenoproteína P, beta-globulina y albúmina).

La selenometionina proveniente de la dieta puede reemplazar de manera no específica al aminoácido sulfurado metionina en la síntesis de proteínas. Para la síntesis de la cadena peptídica de proteínas y enzimas dependientes del selenio se emplea la selenocisteína. El selenito y selenato inorgánicos son empleados como precursores para la síntesis de selenocisteína. La eliminación del selenio se lleva a cabo principalmente a través del riñón y depende tanto del estado nutricional del mineral como de la cantidad ingerida. A diferencia de otros oligoelementos, como el hierro, el cobre y el zinc, cuyos niveles circulantes son controlados principalmente por la absorción en el intestino delgado, la regulación del selenio se lleva a cabo predominantemente mediante la eliminación por vía renal y, en caso de un exceso, también a través de la respiración (54).

Algunos estudios observacionales y de intervención han proporcionado indicios de que el elevado consumo de selenio podría contribuir a disminuir el riesgo de desarrollar diferentes tipos de cáncer (55-57) y diabetes tipo 2 (58). Esta posible asociación ha sido evaluada a fondo en estudios clínicos recientes (también en combinación con otros micronutrientes): en el estudio SELECT, el consumo diario de 200 microgramos de selenometionina tomada como suplemento único (cerca de 4 veces el consumo recomendado) y en combinación con vitamina E no condujo a reducir el riesgo de desarrollar cáncer de próstata (59). En el estudio SU.VI.MAX se observó que el consumo selectivo de selenio en combinación con vitamina C, vitamina E, betacaroteno y zinc no tuvo ninguna influencia en el desarrollo de enfermedades crónicas como cáncer, diabetes y enfermedades cardiovasculares al realizar la comparación con el grupo placebo (60). En el mismo estudio, los participantes con niveles séricos normales de antígeno prostático (una prueba para el diagnóstico de carcinoma prostático) parecieron tener un riesgo significativamente menor de desarrollar cáncer de próstata, mientras que los participantes con niveles elevados del antígeno mostraron un riesgo levemente elevado (61). Esto no fue observado en el estudio SELECT (59, 62). Los resultados de los estudios para identificar una posible asociación entre el consumo de selenio y el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 son parcialmente contradictorios. Algunas investigaciones indican un efecto preventivo (58, 63) mientras otras hablan del efecto contrario (64).

Teniendo en cuenta los resultados de los estudios, el Instituto de Medicina de EE. UU. decidió establecer una ingesta máxima tolerada (UL) para adultos de 400 microgramos de selenio al día, proveniente de todas las fuentes (65). La Comisión Científica de la Alimentación Humana de la Unión Europea estableció la ingesta máxima tolerada en 300 microgramos de selenio al día para adultos (66).

Zinc

Junto con el hierro, el zinc es uno de los oligoelementos más abundantes en el organismo humano. Se encuentra en los alimentos de origen animal y vegetal principalmente en forma bivalente (Zn2+), unido a aminoácidos o proteínas. La tasa promedio de absorción del zinc se encuentra entre el 15 y el 40 % y depende del nivel de Zn en el organismo, de los requerimientos fisiológicos y de la presencia de determinados componentes nutricionales. De modo que la absorción es favorecida por la vitamina C, algunos aminoácidos y algunas proteínas de origen animal, e inhibida por altas cantidades de calcio, hierro y cobre (67). La mayor parte del zinc en el organismo se encuentra en los músculos (60 %) y los huesos (20-30 %). También se encuentra en menos cantidad en otras células y tejidos, donde actúa como cofactor y/o componente de cofactores necesarios para la acción de numerosas enzimas, en particular enzimas del grupo de las oxidoreductasas e hidrolasas. El zinc participa en el metabolismo de los aminoácidos y en la síntesis de las proteínas y los ácidos nucleicos. Solo cerca del 0,8 % del zinc total en el organismo se encuentra localizado en la sangre. A diferencia del hierro, el organismo no dispone de un sistema de reserva para el zinc, por lo cual su consumo permanente a través de los alimentos es de vital importancia. El zinc es eliminado fundamentalmente a través del colon, en un mecanismo de relación directa con el consumo: al aumentar la ingesta, aumenta también la eliminación en las heces.

El consumo prolongado de grandes cantidades de zinc (50-150 mg al día) se ha asociado con una influencia negativa sobre algunos biomarcadores (p. ej. células del sistema inmune y colesterol HDL), lo cual teóricamente podría favorecer el desarrollo de enfermedades (68, 69). Además, se ha informado sobre la interacción farmacológica de los compuestos de zinc con los antibióticos así como sobre la interacción del zinc con el ácido fólico (70). Sin embargo, esta última no ha sido confirmada en estudios más recientes (71). En la definición de la ingesta máxima tolerada (UL), el Instituto de Medicina de EE. UU. tomó en consideración la posible inhibición de la absorción del cobre y de las enzimas que contienen cobre, y fijó una UL para adultos de 40 mg de zinc total al día (72). Para la Comisión Científica de la Alimentación Humana de la Unión Europea, el consumo de 25 mg al día corresponde adecuadamente a la reducción en la absorción del cobre en adultos (73).

Yodo

El contenido de yodo en los alimentos está expuesto a grandes fluctuaciones, influenciadas sobre todo por el contenido de yodo del suelo y del agua. Entre las fuentes más abundantes de yodo se encuentran los pescados de mar y los crustáceos. En caso de una alimentación adecuada de las vacas y las gallinas, también otros productos como la leche, los productos lácteos y los huevos podrían ser ricos en yodo. Otros alimentos, en particular los de origen vegetal, aportan muy poco al suministro de yodo debido a que muchos de los suelos son pobres en este elemento. A fin de lograr un aporte adecuado de yodo al organismo, a menudo se aconseja el consumo de sal yodada. El yodo en los alimentos se encuentra como sales inorgánicas de yoduro o yodato, o como yodo unido a compuestos orgánicos. Una vez absorbido en el intestino delgado, es transportado por la corriente sanguínea mayoritariamente (en un 80 %) a la glándula tiroides, así como a otros tejidos y órganos (músculo, vesícula biliar, hipófisis, glándulas salivares) (74). Como componente fundamental de la hormona tiroidea, el yodo es esencial para mantener la función normal de los procesos mediados por esta hormona (75). El excesivo consumo de nitratos en la dieta (p. ej. espinaca, rábano y agua) inhiben el transporte activo del yodo a la tiroides. En una reacción mediada por las desyodasas selenio-dependientes, una parte del yodo es liberado de las células de la glándula tiroides y de otros tejidos para su disponibilidad en otras funciones del organismo. Su eliminación se lleva a cabo por vía renal a través de la orina.

El consumo de hasta 2000 microgramos de yodo al día es bien tolerado por personas adultas sanas. Por el contrario, en personas con hipersensibilidad al yodo a causa de una deficiencia del mismo, el consumo de solo 200 microgramos al día se asoció con una excesiva función de la glándula tiroides (hipertiroidismo) (75). Mientras la Comisión Científica de la Alimentación Humana de la Unión Europea estima que la ingesta máxima total de 600 microgramos al día es bien tolerada por adultos sanos (76), el Instituto de Medicina de EE. UU. considera adecuada una ingesta máxima de 1100 microgramos al día para adultos sanos (77).

Otros minerales

El cromo, encontrado en muchos alimentos en estado trivalente (Cr3+), una vez absorbido en el intestino delgado, e influenciado por la insulina, participa en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas (78). Hasta ahora no se han observado efectos colaterales asociados al consumo selectivo de cromo. En varios estudios clínicos en los que se evaluó el consumo de picolinato de cromo en dosis de 1000 microgramos al día no se observó ningún tipo de efecto secundario (79). El instituto de Medicina de EE. UU. determinó que los datos disponibles no permiten establecer una ingesta máxima tolerada para el cromo (80). Por su parte, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria señaló que, según los estudios realizados in vitro, el picolinato de cromo en altas dosis puede producir alteraciones del ADN y fijó por tanto una ingesta máxima tolerada para adultos de 250 microgramos de cromo al día, proveniente de todas la fuentes (81).

El cobre, el cual está presente en los alimentos principalmente de forma combinada como Cu+ y Cu2+, se absorbe en el intestino delgado y de allí es transportado por la corriente sanguínea a las células, donde actúa como componente estructural de varias enzimas (p. ej. oxidasas) y participa, entre otros, en la unión del hierro a la transferrina. Su absorción en el intestino es favorecida por la vitamina C y algunos aminoácidos, y es considerablemente inhibida por un alto consumo de calcio, fósforo, zinc y hierro (82). Las concentraciones más altas de cobre se encuentran sobre todo en el hígado (15 %), el cerebro (10 %), el corazón y el riñón. El exceso es eliminado en cerca de un 80 % a través de la bilis en las heces. Los efectos tóxicos causados por la ingesta de grandes cantidades de cobre por un corto periodo de tiempo se han descrito como reversibles (83), mientras que el consumo prolongado de altas dosis podría producir efectos irreversibles. Basándose en los estudios disponibles, la Comisión Científica de la Alimentación Humana de la Unión Europea definió una ingesta máxima tolerada para adultos de 5 miligramos de cobre al día, proveniente de todas las fuentes (84). El Instituto de Medicina de EE. UU. fijó este límite para el cobre en 10 miligramos al día (85).

Los alimentos de origen vegetal (p. ej. cereales integrales, arroz, frutos verdes, legumbres de hoja verde y té verde) contienen relativamente grandes cantidades de manganeso, que se encuentra en bajas cantidades en los alimentos de origen animal. El manganeso absorbido en el intestino delgado (Mn2+ y Mn3+) es transportado al hígado y de allí a los diferentes tejidos. En el organismo humano, el manganeso desempeña un papel importante como componente específico de determinadas enzimas tales como la superóxido dismutasa, con efecto antioxidante (86). No se conocen proteínas específicas para el almacenamiento del manganeso, aunque en caso de un alto consumo, tiende a acumularse en algunos órganos como el cerebro. Allí, particularmente el Mn3+ consumido por largos periodos de tiempo puede producir un efecto tóxico (p. ej. en personas que a lo largo de muchos años, debido a su actividad laboral, han estado expuestas a la inhalación de polvo de manganeso o personas que han consumido durante mucho tiempo suplementos que lo contienen) (87). Excepto estos casos extremos, el sistema de regulación de la absorción del manganeso se encarga de que tras la ingesta no se absorban cantidades excesivas (88). Debido a los pocos datos disponibles sobre la seguridad de este elemento, la Comisión Científica de la Alimentación Humana de la Unión Europea decidió no establecer una ingesta máxima tolerada para el manganeso (89). Basándose en los resultados obtenidos en varios estudios clínicos (90), el Instituto de Medicina de EE. UU. fijó una ingesta máxima tolerada de 11 miligramos de manganeso al día en total para adultos (91).

 

referencias

  1. Abrams S. A. et al. Calcium and magnesium balance in 9-14-y old children. Am J Clin Nutr. 1997; 66:
    1172–1177.

    2. Oliveri B. et al. Mineral and bone mass changes during pregnancy and lactation. Nutrition. 2004; 20:
    235–240.

    3. Greger J. L. Nutrient interactions. In: Bodwell C. D., Erdman J. W. Jr., eds. Effect of Variations in Dietary Protein, Phosphorus, Electrolytes and Vitamin D on Calcium and Zinc Metabolism. New York: Marcel Dekker. 1988; 205–227.

    4. Heaney R. P. Calcium supplementation and incident kidney stone risk: a systematic review. J Am Coll Nutr. 2008; 27(5):519–527.

    5. Curhan G. C. et al. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med. 1993; 328:833–838.

    6. Reid I. et al. Effects of calcium supplementation on serum lipid concentrations in normal older women: a randomized controlled trial. Am J Med. 2002; 112:343–347.

    7. Griffith L. et al. The influence of dietary and non-dietary calcium supplementation on blood pressure: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Hypertens. 1999; 12(1 Pt 1):84–92.

    8. Foley R. N. et al. Calcium-phosphate levels and cardiovascular disease in community-dwelling adults: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am Heart J. 2008; 156:556–563.

    9. Bostick R. et al. Relation of calcium, vitamin D, and dairy food intake to ischemic heart disease mortality among postmenopausal women. Am J Epidemiol. 1999; 149:151–161.

    10. Xiao Q. et al. Dietary and supplemental calcium intake and cardiovascular disease mortality: the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study. JAMA Intern Med. 2013; 1–8.

    11. Pentti K. et al. Use of calcium supplements and the risk of coronary heart disease in 52–62-year-old women: the Kuopio Osteoporosis Risk Factor and Prevention Study. Maturitas. 2009; 63:73–78.

    12. Li K. et al. Associations of dietary calcium intake and calcium supplementation with myocardial infarction and stroke risk and overall cardiovascular mortality in the Heidelberg cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study (EPIC-Heidelberg). Heart. 2012; 98:920–925.

    13. Bolland M. J. et al. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ. 2011; 342:d2040.

    14. Bockman R. S. et al. The Challenges of the Single Micronutrient Study: Commentary on Calcium Supplements and Cardiovascular Events. Position paper of the ASBMR Professional Practice Committee. Washington, DC: American Society for Bone and Mineral Research. 2011.

    15. Nordin B. E. et al. The calcium scare: what would Austin Bradford Hill have thought? Osteoporosis Int. 2011; 22:3073–3077.

    16. Paik J. M. et al. Calcium supplement intake and risk of cardiovascular disease in women. Osteoporos Int. 2014; 25(8):2047–2056.

    17. Heaney R. P. et al. Review of Calcium Supplements and Cardiovascular Disease Risk. Adv Nutr. 2012; 3:763–771.

    18. European Food Safety Authority. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA); Scientific Opinion on the Tolerable Upper Intake Level of Calcium. EFSA J. 2012; 10(7):2814–2844.

    19. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press. 2010.

    20. Saris N. E. et al. Magnesium. An update on physiological, clinical and analytical aspects. Clin. Chem. Acta. 2000; 294:1–26.

    21. Elin R. J. The assessment of magnesium status in humans. In: Metal Ions in Biological Systems. Vol. 26: Compendium on Magnesium and its Role in Biology, Nutrition, and Physiology. Sigel H., Sigel A. (Eds.) Marcel Dekker, Inc., New York , Basel. 1990; p. 579–596.

    22. Fleet J. C. and Cashman K. D. Magnesium. In: Present Knowledge in Nutrition. Eight Edition. Bowman B.A., Russell R.M. (Eds.). 2001.

    23. Shils M. E. Magnesium. In: Shils M. E., Olson J. A., Shike M., Ross C. A., eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. Philadelphia: Lea and Febiger. 1999; 169–192.

    24. Durlach J. et al. Magnesium and therapeutics. Magnesium Res. 1994; 7:313–328.

    25. Flink E. B. Magnesium deficiency and magnesium toxicity in man. In: Prasad A. S., ed. Trace Elements in Human Health and Disease. Vol. 2. New York: Academic Press. 1976; 1–22.

    26. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press. 1997.

    27. European Commission, Scientific Committee on Food (EC SCF). Opinion of the Scientific Committee on Food on the Tolerable Upper Intake Level of Magnesium. European Commission, SCF/CS/NUT/UPPLEV/54 Final Report. Brussels. 2001.

    28. He Q. et al. Total body potassium differs by sex and race across adult age span. Am J Clin Nutr. 2003; 78: 72–77.

    29. McLaren D. S. Clinical manifestations of human vitamin and mineral disorders: a resume. In: Shils M. E., Olson J. A., Shike M., Ross C. A., eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. Philadelphia: Lea and Febiger. 1999; 485–503.

    30. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium Chloride, and Sulfate. Washington, DC: National Academy Press. 2004.

    31. European Food Safety Authority (EFSA). Opinion of the Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies on a request from the Commission related to the tolerable upper intake level of potassium. EFSA J. 2005; 193:1–19.

    32. Knochel J. P. Phosphorus. In: Shils M. E., Olson J. A., Shike M., Ross C. A., eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. Philadelphia: Lea and Febiger. 1999; 157–167.

    33. Bailey R. L. et al. Dietary supplement use is associated with higher intakes of minerals from food sources. Am J Clin Nutr. 2011; 94:1376–1381.

    34. Garg A. N. and Anderson J. J. B. Phosphorus. In: Encyclopedia of Food Sciences and Nutrition. Second Edition. Caballero B., Trugo L. C., Finglas P. M. (Eds.) Elsevier Science Ltd., Oxford. 2003; 4532–4546.

    35. Knochel J. P. Phosphorus. In: Shils M. E., Shike M., Ross A. C., Caballero B., Cousins R. J., eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 10th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2006; 211–222.

    36. Arnaud C. D. and Sanchez S. D. Calcium and phosphorus. In: Ziegler E. E., Filer L. J., eds. Present Knowledge of Nutrition. 7th ed. Washington, DC: ILSI Press. 1996; 245–255.

    37. Heaney R. P. The calcium-phosphate connection. Alternative Ther Women’s Health. 2002; 4:75–77.

    38. European Food Safety Authority. Tolerable Upper Intake Levels for Vitamins and Minerals. Opinion of the Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies on a request from the Commission Related to the Tolerable Upper Intake Level of Phosphorous. 2006; 447–460.

    39. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press. 1997; 146–189.

    40. Collings R. et al. The absorption of iron from whole diets: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2013; 98:65–81.

    41. Fairbanks V. F. Iron in medicine and nutrition. In: Shils M. E., Olson J. A., Shike M., Ross C. A., eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. Philadelphia: Lea and Febiger. 1999; 193–221.

    42. Yip R. and Dallman P. R. Iron. In: Ziegler EE, Filer LJ, eds. Present Knowledge of Nutrition. 7th ed. Washington, DC: ILSI Press. 1996; 277–292.

    43. Zhang W. et al. Associations of dietary iron intake with mortality from cardiovascular disease: the JACC study. J Epidemiol. 2012; 22:484–493.

    44. Salonen J. T. et al. High stored iron levels are associated with excess risk of myocardial infarction in eastern Finnish men. Circulation. 1992; 86:803–811.

    45. Avni T. et al. Iron supplementation for the treatment of chronic heart failure and iron deficiency: systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2012; 4:423–429.

    46. Kaldara-Papatheodorou E. E. et al. Anemia in heart failure: should we supplement iron in patients with chronic heart failure? Pol Arch Med Wewn. 2010; 120(9):354–360.

    47. Danesh J. and Appleby P. Coronary heart disease and iron status: meta-analyses of prospective studies. Circulation. 1999; 99:852–854.

    48. Tseng M. et al. Micronutrients and the risk of colorectal adenomas. Am J Epidemiol. 1996; 144:1005–1014.

    49. Zhang X. et al. A prospective study of intakes of zinc and heme iron and colorectal cancer risk in men and women. Cancer Causes Control. 2011; 22:1627–1637.

    50. Chang T. P. and Rangan C. Iron poisoning: a literature-based review of epidemiology, diagnosis, and management. Pediatr Emerg Care. 2011; 27:978–985.

    51. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington, DC: National Academy Press. 2001.

    52. European Food Safety Authority. Opinion of the Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies on a request from the Commission Related to the Tolerable Upper Intake Level of Iron. EFSA J. 2004; 125:1–34.

    53. Rayman M. P. Selenium and human health. Lancet. 2012; 379:1256–1268.

    54. Barceloux D.G. Selenium. J Toxicol Clin Toxicol. 1999; 37: 145–172.

    55. Russo M. W. et al. 1997. Plasma selenium levels and the risk of colorectal adenomas. Nutr Cancer. 1997; 28:125–129.

    56. Patterson B. H. and Levander O. A. Naturally occurring selenium compounds in cancer chemoprevention trials: a workshop summary. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1997; 6:63–69.

    57. Young K. L. and Lee P. N. Intervention studies on cancer. Eur J Cancer Prev. 1999; 8:91–103.

    58. Rajpathak S. et al. Toenail selenium and cardiovascular disease in men with diabetes. J Am Coll Nutr. 2005; 24:250–256.

    59. Lippman S. M. et al. The effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA. 2009; 301:39–51.

    60. Herzberg S. et al. The SU.VI.MAX Study: a randomized, placebo- controlled trial of the health effects of antioxidant vitamins and minerals. Arch Intern Med. 2004; 164:2335–2342.

    61. Meyer F. et al. 2005. Antioxidant vitamin and mineral supplementation in the SU.VI.MAX trial. Int J Cancer. 2005; 116:182–186.

    62. Hurst R. et al. 2012. Selenium and prostate cancer: systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2012; 96:111–122.

    63. Park K. et al. Toenail selenium and incidence of type 2 diabetes in U.S. men and women. Diabetes Care. 2012; 35:1544–1551.

    64. Bleys J. et al. Selenium and diabetes: more bad news for supplements. Ann Intern Med. 2007; 147:271–272.

    65. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids. Washington, DC: National Academy Press. 2000.

    66. European Commission, Scientific Committee on Food (EC SCF). Opinion of the Scientific Committee on Food on the Tolerable Upper Intake Level of Selenium. European Commission, SCF/CS/NUT/UPPLEV/25 Final Report, Brussels. 2000.

    67. Cousins R. J. Zinc. In: Ziegler E. E., Filer L. J., eds. Present Knowledge of Nutrition. 7th ed. Washington, DC: ILSI Press. 1996; 293–306.

    68. Chandra R. K. Excessive intake of zinc impairs immune responses. JAMA. 1984; 252:1443–1446.

    69. Black M. R. et al. Zinc supplementation and serum lipids in adult white males. Am J Clin Nutr. 1988; 47:970–975.

    70. Simmer K. et al. Are iron-folate supplements harmful? Am J Clin Nutr. 1987; 45:122–125.

    71. Kauwell G. P. et al. Zinc status is not adversely affected by folic acid supplementation and zinc intake does not impair folate utilization in human subjects. J Nutr. 1995; 125:66–72.

    72. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington, DC: National Academy Press. 2001.

    73. European Commission, Scientific Committee on Food. Opinion of the Scientific Committee on Food on the Tolerable Upper Intake Level of Zinc. European Commission, SCF/CS/NUT/UPPLEV/62 Final. Brussels. 2003.

    74. Freake H. C. Iodine. In: Biochemical and Physiological Aspects of Human Nutrition. Stipanuk M.H. (Ed.) W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto. 2000; 33:761–781.

    75. Hetzel B. S. and Clugston G. A. Iodine. In: Shils M. E., Olson J. A., Shike M., eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. Philadelphia: Lea and Febiger. 1999; 253–264.

    76. European Commission, Scientific Committee on Food. Opinion of the Scientific Committee on Food on the Tolerable Upper Intake Level of Iodine. European Commission, SCF/CS/NUT/UPPLEV/26 Final Report. Brussels. 2002.

    77. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington, DC: National Academy Press. 2001.

    78. do Canto O. M. et al. Chromium 3 metabolism in diabetic patients. In: Kinetic models of trace element and mineral metabolism. Subrananian K. N., WastneyM. E. (Eds.) CRC Press, Boca Raton, FL. 1995; 205–219.

    79. Broadhurst C. L. and Domenico P. Clinical studies on chromium picolinate supplementation in diabetes mellitus: a review. Diabetes Technol Ther. 2006; 8(6):677–687.

    80. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington, DC: National Academy Press. 2001.

    81. European Food Safety Authority. Safety of trivalent chromium as a nutrient added for nutritional purposes to foodstuffs for particular nutritional uses and foods intended for the general population (including food supplements). EFSA J. 2010; 8(12):1882.

    82. Harris E. D. Copper. In: O’Dell B. L., Sunde R. A., eds. Handbook of Nutritionally Essential Mineral Elements. New York: Marcel Dekker. 1997; 231–275.

    83. Aaseth J. and Norseth T. Copper; In: Friberg, L. et al. (Hrsg.). Handbook on the Toxicology of Metals, Volume II, Elsevier. 1986.

    84. European Commission, Scientific Committee on Food. Opinion of the Scientific Committee on Food on the Tolerable Upper Intake Level of Copper. European Commission, SCF/CS/NUT/UPPLEV/57 Final Report. Brussels. 2003.

    85. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington, DC: National Academy Press. 2001.

    86. Malecki E. A. and Greger J. L. Manganese protects against heart mitochondrial lipid peroxidation in rats fed high levels of polyunsaturated fatty acids. J Nutr. 1996; 126:27–33.

    87. Keen C. L. et al. Nutritional and toxicological aspects of manganese intake: an overview. In: Mertz W, Abernathy CO, Olin SS, eds. Risk Assessment of Essential Elements. Washington, DC: ILSI Press. 1994;
    221–236.

    88. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). Toxicological Profile for Manganese. 2012.

    89. European Commission, Scientific Committee on Food. Opinion of the Scientific Committee on Food on the Tolerable Upper Intake Level of Manganese. European Commission, SCF/CS/NUT/UPPLEV/21 Final Report. Brussels. 2000.

    90. Greger J. L. Nutrition versus toxicology of manganese in humans: evaluation of potential biomarkers. Neurotoxicology. 1999; 20:205–212.

    91. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington, DC: National Academy Press. 2001.