opinión experta

La vitamina B12 podría contribuir a reducir el riesgo de accidente cerebrovascular

marzo 15, 2012

file

Dr. J. David Spence, Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre, Universidad de Western Ontario, Canadá

“A raíz de que varios ensayos aleatorizados y un metaanálisis indicasen que la reducción del nivel de homocisteína con vitaminas B (para disminuir sus efectos negativos en las paredes de los vasos sanguíneos) no produce beneficios cardio-vasculares, el uso de la vitaminoterapia para reducir el nivel de homocisteína se consideró ineficaz de forma generalizada. Sin embargo, en la actualidad hay pruebas de que los grandes ensayos que demostraban su ineficacia pueden haber soslayado los beneficios del tratamiento vitamínico. Un análisis de los datos indica que, al haberse agrupado juntos todos los pacientes, podrían haberse omitido importantes diferencias entre subgrupos de pacientes (y quizá subgrupos poblacionales).

Por ejemplo, los principales resultados del ensayo VISP (Vitamin Intervention for Stroke Prevention) (1) mostraban que la vitamina B (ácido fólico, vitamina B6, vitamina B12) no afecta al riesgo de ACV recurrente, muerte o infarto de miocardio, mientras que el análisis (2) de un subgrupo del ensayo demostró los beneficios de la vitamina B en un subconjunto definido de la población. Dicho análisis excluyó a los pacientes con deficiencia de vitamina B12 (porque todos recibían inyecciones de vitamina B12, fuera cual fuera el tratamiento al que estuvieran asignados aleatoriamente) y a los pacientes con insuficiencia renal significativa (porque se creía que no responderían a la terapia con vitaminas). Se observó una reducción importante de ACV e infartos de miocardio entre el resto de participantes que tomaban vitamina B, resultado aún más pronunciado al agrupar a los pacientes según su nivel de vitamina B12 sérica al principio del estudio. Se registró un 34% menos de riesgo de ACV, muerte o infarto de miocardio en pacientes que tenían al comienzo del estudio un nivel de vitamina B12 sérica superior a la media (es decir, que podían absorber la vitamina razonablemente bien) y que recibieron vitaminas en dosis elevadas, en comparación con los que entraron con un nivel inferior a la media y recibieron bajas dosis de vitamina. En aquel momento, parecía que los resultados negativos se debían básicamente a la exclusión de los pacientes a los que se había inyectado vitamina B12, una conclusión aparentemente confirmada por los resultados del ensayo HOPE-2 (Heart Outcomes Prevention Evaluation 2, único gran estudio en utilizar una dosis adecuada de vitamina B12 para pacientes de edad avanzada), que indicaban que la vitaminas B reduce el riesgo de ACV de forma significativa (3). En el ensayo VISP de 2011, los investigadores publicaron que un subgrupo de pacientes con una variación genética (polimorfismo) en una proteína transportadora de vitamina B12 respondió a la vitaminoterapia en dosis elevadas (4).

Por lo tanto, la vitamina B12 puede desempeñar un papel importante en tratamientos preventivos de ACV con terapia vitamínica para reducir el nivel elevado de homocisteína, al que se atribuye un riesgo elevado de trombosis y ACV (5). La prevalencia de la deficiencia metabólica de vitamina B12 (no reflejada necesaria-mente en los niveles séricos de B12) aumenta de forma pronunciada con la edad, al igual que el nivel de homocisteína plasmática total (6). Como resultado del enriquecimiento de cereales con ácido fólico, casi todos los habitantes de Norteamérica tienen reservas de folato, lo que significa que la vitamina B12 es actualmente el principal determinante del nivel de homocisteína total. Algunos investigadores han calculado que cerca del 20% de las personas de edad avanzada muestra una deficiencia de vitamina B12.

Los datos presentados más recientemente confirmaron un mayor riesgo cardiovascular en un subgrupo de pacientes con nefropatía diabética tratados con vitaminas B (7). Parece que los pros y los contras de la vitaminoterapia para reducir el nivel de homocisteína no solo dependen de la dosis adecuada y de la absorción de vitamina B12, sino también de la función renal. El nivel de folato y de vitamina B12 y la función renal son cruciales para interpretar los resultados de los ensayos clínicos sobre el tratamiento vitamínico para reducir el nivel de homocisteína. Las repercusiones clínicas de estos aspectos son que la deficiencia metabólica de vitamina B12 debe detectarse y tratarse mejor, y que sería aconsejable sustituir la metilcobalamina por cianocobalamina en pacientes con insuficiencia renal.

Cuando los análisis de subgrupos tienen una base biológica, se desarrollan cuidadosamente y se planifican de antemano, sus conclusiones pueden reforzar las de los ensayos aleatorizados y proporcionar información nueva que explique resultados aparentemente divergentes. En la práctica clínica, quizá sea razonable considerar el uso de esta información a la espera de los resultados de ensayos clínicos posteriores que se centren en esos subgrupos concretos”.

Basado en: Spence J. D. and Stampfe M. J. Understanding the Complexity of Homocysteine Lowering With Vitamins: The Potential Role of Subgroup Analyses. JAMA. 2011; 306(23):2610–2611.

referencias

1. Toole J. F. et al. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial. JAMA. 2004; 291(5):565–575.

2. Spence J. D. et al. Vitamin Intervention for Stroke Prevention trial: an efficacy analysis. Stroke. 2005;
36(11):2404–2409.

3. Lonn E. et al. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease. N Engl J Med. 2006; 354(15):1567–1577.

4. Hsu F. C. et al. Transcobalamin 2 variant associated with poststroke homocysteine modifies recurrent stroke risk. Neurology. 2011; 77(16):1543–1550.

5. Spence J. D. Homocysteine-lowering therapy: a role in stroke prevention? Lancet Neurol. 2007; 6(9):
830–838.

6. Spence D. Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation. Lancet. 2009; 373(9668):1006–1007.

7. House A. A. et al. Effect of B-vitamin therapy on progression of diabetic nephropathy: a randomized controlled trial. JAMA. 2010; 303(16):1603–1609.