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Los ácidos grasos omega-3 y la salud cardiovascular

mayo 1, 2012

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Los efectos del consumo de pescado azul y de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 de cadena larga (PUFA) en forma de suplementos dietéticos han sido examinados en estudios observacionales y ensayos clínicos aleatorizados. Varios de estos ensayos clínicos han puesto de manifiesto importantes beneficios para la salud cardiovascular de los ácidos grasos omega-3 EPA (ácido eicosapentaenoico) y DHA (ácido docosahexa-enoico). Pese a los muchos conocimientos adquiridos en este campo, aún sigue habiendo algunas preguntas sin respuesta con respecto a los efectos fisiológicos concretos y los mecanismos moleculares que explican los beneficios observados para la salud cardiovascular, la magnitud de los efectos y la relación dosis-respuesta en enfermedades específicas, así como las posibles diferencias en distintas poblaciones. Las directrices nacionales e internacionales coinciden en recomendar a la población en general un consumo mínimo de 250 mg/día de PUFA n-3 de cadena larga o al menos dos porciones de pescado graso a la semana (1, 2).

Estudios experimentales sugieren varios mecanismos moleculares relevantes que favorecen los efectos beneficiosos de los ácidos grasos omega-3 de diversas maneras. Estos afectan a la estructura de las membranas y sus funciones asociadas, las propiedades de los canales iónicos, la regulación genética, la síntesis de eicosanoides proinflamatorios o pretrombóticos y la producción de mediadores que participan en la resolución de la inflamación. Todo ello contribuye a su vez a reducir los factores de riesgo cardiovascular y prevenir el desarrollo de enfermedades (3). En estudios observacionales prospectivos y ensayos clínicos aleatorizados, los beneficios de los ácidos grasos omega-3, como el DHA y el EPA, parecen más consistentes en los casos de mortalidad por enfermedad coronariay muerte súbita cardiaca. Los posibles efectos sobre otros factores de riesgo cardiovascular, tales como los triglicéridos en plasma, la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la función vascular, el llenado cardiaco y la eficiencia miocárdica, así como la inflamación, no han sido demostrados de forma sólida.



Triglicéridos plasmáticos

Es un hecho conocido que la reducción de los triglicéridos plasmáticos es beneficiosa para la salud cardiovas-cular. Los ácidos grasos omega-3 disminuyen los niveles de triglicéridos en plasma, en parte debido a un descenso de la tasa de producción hepática delipoproteínas de muy baja densidad (4). Al disminuir su concen-tración en el hígado se produce una menor conversión de carbohidratos en grasas y una mayor degradación de ácidos grasos (beta- oxidación). Si bien los triglicéridos plasmáticos disminuyen directamente dependiendo de la dosis de ácidos grasos omega-3 consumida, la respuesta difiere mucho entre los individuos (5). Las mayores reducciones se observan en personas con unos niveles basales elevados de triglicéridos. En dosis alimentarias normales, solo se produce una disminución moderada de triglicéridos, siendo poco probable que esto contribuya a la misma reducción del riesgo cardiovascular que se ha constatado en ensayos aleatorizados con suplementos de aceite de pescado o en estudios observacionalescon el consumo habitual de pescado.

Una revisión de 16 estudios demostró que los pacientes con unos niveles altos de triglicéridos en sangre consi-guieron reducir los mismos un 15-20% ingiriendo 1-2g de suplementos de DHA de algas, independientemente de que tomaran o no medicación para reducir el colesterol (estatinas) (6). Asimismo se produjo un aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad ( HDL) y del colesterol de lipoproteínas de baja densidad ( LDL), aunque en este último caso los niveles fueron pequeños y se observó un aumento del tamaño de las partículas de LDL hacia tipos con un menor efecto promotor de aterosclerosis. Un metaanálisis de 11 estudios llevados a cabo con individuos sanos que consumieron DHA a partir de aceite de algas llegó a conclusiones muy similares (7).

No parece haber diferencias significativas entre el DHA solo o combinado con una dosis baja de EPA en cuanto a los beneficios para reducir los triglicéridos (8). Un metaanálisis ha mostrado que aunque el EPA y DHA disminu-yen los triglicéridos (siendo más efectivo el DHA), ambos presentan efectos distintos sobre el colesterol LDL y HDL (9). En comparación con el placebo, el DHA aumentó las lipoproteínas de alta densidad, mientras que el EPA no.



Frecuencia cardiaca y presión arterial

El consumo de ácidos grasos omega-3 reduce la frecuencia cardiaca (FC) en reposo, que puede ser un importante factor de riesgo de muerte súbita cuando es elevada, así como la presión arterial sistólica y diastólica. Unmetaanálisis de 30 ensayos controlados aleatorizados (10) mostró que la ingesta de aceite de pescado (dosis media de EPA+DHA: 3,5 g/día) reducía la FC en aproximadamente de 1,6 a 2,5 latidos por minuto, especialmente en aquellas personas con una FC basal más alta (más de 69 lpm) o en tratamientos prolongados (más de 12 semanas). Aunque el mecanismo no está claro, podría tener que ver con las vías electrofisiológicas o una mejora del llenado del ventrículo izquierdo del corazón.

En un metaanálisis de 90 ensayos controlados aleatorizados se estimó el efecto del aceite de pescado sobre la presión arterial (PA) (11). La ingesta de aceite de pescado (dosis media de EPA+DHA: 3,7 g/día) redujo la PA sistólica en 2,1 mmHg y la diastólica en 1,6 mmHg. Los efectos tendieron a ser más acusados en poblaciones de mayor edad (más de 45 años) y en poblaciones hipertensas (PA superior a 140/90 mmHg). Los ácidos grasos omega-3 pueden contribuir a reducir la resistencia vascular sistémica y la presión arterial mejorando la distensibilidad arterial (elasticidad).



Trombosis

Es una creencia extendida que los ácidos grasos omega-3 poseen efectos antitrombóticos, aunque en realidad los tiempos de sangrado solo se prolongan cuando se consumen dosis muy altas (p. ej., 15 g/día de EPA/DHA). Hasta el momento, los estudios en humanos no han logrado demostrar que los ácidos grasos omega-3 tengan efectos consistentes sobre los factores plaquetarios o de coagulación (12,13). De este modo, con dosis de hasta por lo menos 4 g/día es poco probable que los efectos antitrombóticos sean una vía importante para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Hasta ahora no se ha observado ningún riesgo de sangrado excesivo en los ensayos clínicos aleatorizados en los que se ha aplicado el consumo de aceites de pescado o marinos, incluso entre pacientes intervenidos quirúrgicamente o que toman aspirina o warfarina (14).



Función endotelial

Varios ensayos realizados con adultos sanos (15), diabéticos (16) y personas obesas (17) han señalado que los suplementos de ácidos grasos omega-3 pueden favorecer la función endotelial, como demuestra el aumento de la dilatación arterial mediada por flujo. Algunos estudios también han puesto de manifiesto que el consumo de ácidos grasos omega-3 reduce los marcadores circulantes de disfunción endotelial (18). Por lo tanto, la norma-lización de la función endotelial podría intervenir en los efectos protectores de los ácidos grasos omega-3 contra las enfermedades cardiovasculares.


Llenado cardiaco y eficiencia miocárdica

Los estudios llevados a cabo en adultos jóvenes y pacientes con insuficiencia cardiaca crónicaproporcionan cada vez más evidencia de que el consumo de ácidos grasos omega-3 mejora el llenado diastólico precoz (dependi-ente de la energía) y tardío (dependiente de la distensibilidad) del ventrículo izquierdo (19). Estos efectos podrían estar relacionados en parte con la mejora a largo plazo de la distensibilidad ventricular debida a una menor resistencia vascular sistémica. En al menos unensayo controlado aleatorizado, el consumo de aceite de pescado también mejoró la eficiencia miocárdica, lo cual redujo la carga de trabajo y la demanda de oxígeno del miocardio sin mermar el rendimiento máximo (20). En algunos ensayos clínicos, el consumo de ácidos grasos omega-3 también mejoró la fracción de eyección ventricular izquierda en pacientes diagnosticados con insufi-ciencia cardiaca (21).



Resistencia a la insulina y diabetes

Actualmente no está claro si los ácidos grasos omega-3 tienen algún efecto clínico sobre el riesgo de diabetes en los seres humanos. En un metaanálisis de 26 ensayos controlados aleatorizados, la suplementación de aceite de pescado (2 a 22 g/día) aumentó ligeramente la concentración de glucosa en ayunas en pacientes con diabetes tipo 2 y la disminuyó en pacientes con diabetes tipo 1 (22). Otros dos metaanálisis de 18 y 23 ensayos clínicos no observaron efectos generales del aceite de pescado (0,9 a 18 g/día) en pacientes con diabetes tipo 2 (23,24).


Inflamación

Los ácidos grasos omega-3 son precursores de mediadores antiinflamatorios como las resolvinas y las protecti-nas y, por lo tanto, tienen propiedades antiinflamatorias y contribuyen a la resolución de la inflamación. Sin embargo, sigue sin estar claro si tales efectos son clínicamente relevantes, especialmente en dosis alimentarias normales. En varios ensayos, la suplementación de ácidos grasos omega-3 redujo los niveles en sangre de ciertos biomarcadores inflamatorios (25), mientras que en el caso de otros biomarcadores los resultados fueron mixtos (26). El aceite de pescado se considera una terapia adyuvante para enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide (27), y los metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados han revelado que la suplemen-tación de altas dosis de ácidos grasos omega-3 (1,7 a 9,6 g/día) disminuye la rigidez matutina y el dolor articu-lar en pacientes con esta enfermedad (28).


Arritmia

Aunque los resultados de estudios in vitro y experimentos con animales, así como varios estudios con humanos, siguen siendo convincentes (29-31), aún no se han confirmado efectos antiarrítmicos de los ácidos grasos omega-3 que sean clínicamente relevantes. La ausencia de biomarcadores adecuados hace difícil la cuantifi-cación. No está claro si los posibles beneficios se deben a efectos directos sobre la electrofisiología de los miocitos o a influencias más indirectas como la mejora de la eficiencia miocárdica, el tono autonómico, las respuestas antiinflamatorias locales y similares.


Enfermedades cardiovasculares

Numerosos metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados a gran escala indican que el consumo de pescado o de ácidos grasos omega-3 reduce de manera significativa la mortalidad por enfermedad coronaria (EC), inclu-yendo infarto de miocardio fatal y muerte súbita cardiaca, en poblaciones con y sin enfermedad cardiovascular (ECV) diagnosticada (32,33). No todos los ensayos clínicos han demostrado una disminución de la mortalidad por EC (por ejemplo, el Alpha-Omega, Omega, JELIS, DART 2 y SU.FOL.OM3). De estos estudios, solo el DART 2 (34), llevado a cabo entre hombres con angina estable, fue diseñado adecuadamente para detectar tales efectos. Pese a ello, las limitaciones del DART 2 dificultan la interpretación de los resultados negativos de este estudio (3). La vía final común para la mayoría de las muertes cardiacas es la arritmia, en la que los ácidos grasos omega-3 han demostrado resultar potencialmente beneficiosos. No obstante, los efectos clínicos de los episodios coronarios no fatales todavía no se pueden considerar establecidos.

Metaanálisis de estudios observacionales sugieren que el consumo de pescado reduce el riesgo de ictus isquémi-co (35), si bien la incidencia de ictus no se ve afectada de forma significativa en los ensayos con aceite de pescado (36). Los motivos de estos resultados divergentes siguen sin estar claros, barajándose como posibles causas la falta de suficiente potencia estadística de los estudios (que no estaban diseñados para considerar el ictus como criterio de valoración) o una duración insuficiente de los periodos de tratamiento durante los mismos (3).

Los experimentos in vitro y con animales apuntan a que los ácidos grasos omega-3 podrían reducir la aparición de fibrilación auricular (FA) por efectos antiarrítmicos directos. Asimismo existen varios estudios en personas que también han evaluado los efectos potenciales. El consumo de pescado o de ácidos grasos omega-3 en la dieta se ha asociado con una menor incidencia de FA en algunos estudios observacionales de cohortes a gran escala (37), pero no en otros (38).

La ingesta de pescado o de ácidos grasos omega-3 se ha relacionado con una menor incidencia de insuficiencia cardiaca en algunos estudios observacionales prospectivos (39, 40). Una investigación constató que esta relación es más fuerte para el ácido eicosapentaenoico, demostrándose una incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) un 50% menor en los participantes que consumían más cantidades en comparación con aquellos que consumían menos (41). En un ensayo controlado aleatorizado llevado a cabo entre cerca de 7.000 pacientes diagnosticados con insuficiencia cardiaca, la suplementación de ácidos grasos omega-3 (1 g/día) redujo la mortalidad total en un 8% (42). Pese a todo, se necesitan más estudios para examinar los posibles efectos de los ácidos grasos sobre la prevención de la incidencia de insuficiencia cardiaca.

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