Los estudios epidemiológicos, realizados mayoritariamente en países asiáticos, indican que un consumo elevado de alimentos salados, ahumados y escabechados aumenta el riesgo de padecer cáncer de estómago (gástrico) (6, 7). A pesar de que estos alimentos son ricos en sal (NaCl), también pueden contener agentes cancerígenos (carcinógenos), como las nitrosaminas. Además, las poblaciones que consumen grandes cantidades de alimentos salados suelen ingerir menos frutas y verduras, las cuales se piensa que pueden tener un efecto protector contra el cáncer gástrico (8).
El riesgo de desarrollar cáncer de estómago aumenta en el caso de inflamaciones crónicas de estómago e infección provocada por la bacteria Helicobacter pylori. Unas concentraciones elevadas de sal pueden dañar la capa de células del estómago, aumentando potencialmente el riesgo de infección por H. pylori y de daño genético promotor de cáncer.
Pese a que existe escasa evidencia de que la sal (NaCl) sea un agente cancerígeno, un consumo elevado de ciertos alimentos salados como el pescado en salazón puede incrementar el riesgo de cáncer gástrico en personas propensas a padecerlo (7, 9, 10).
La nutrición es uno de los muchos factores que contribuyen a la aparición y evolución de la osteoporosis. Se ha descubierto que una ingesta elevada de sal (NaCl) aumenta la excreción de calcio en la orina (11). La ingesta de sal se ha asociado a marcadores bioquímicos de pérdida ósea (resorción) en algunos estudios, aunque no en todos.
En general, los estudios transversales no han establecido ninguna relación entre la ingesta de sodio y ladensidad mineral ósea (DMO) (12).
Sin embargo, un estudio de dos años realizado con mujeres posmenopáusicas estableció una asociación entre una mayor excreción urinaria de sodio (un indicador de un mayor ingesta de sodio) y un descenso de la DMO en la cadera (13). Un estudio longitudinal llevado a cabo en 40 mujeres posmenopáusicas reveló que el seguimiento de una dieta baja en sodio (2 g/día) durante seis meses estaba asociado a una reducción significativa de la excreción de sodio, la excreción de calcio y un marcador de la resorción ósea (14).
Se requieren estudios prospectivos a largo plazo para determinar si una menor ingesta de sal tiene efectos clínicamente apreciables sobre la densidad ósea y el riesgo de sufrir fracturas en personas propensas a padecer osteoporosis.
La mayoría de los cálculos renales están compuestos por sodio. Se ha descubierto que una ingesta elevada de sal (NaCl) en la dieta aumenta la excreción urinaria de calcio, lo cual, a su vez, eleva el riesgo de desarrollar piedras de calcio (15, 16).
Un gran estudio prospectivo que realizó un seguimiento de más de 90.000 mujeres a lo largo de 12 años reveló que aquellas que consumieron una cantidad media de sodio de 4,9 g/día (12,6 g/día de sal) tenían un 30% más de probabilidades de desarrollar cálculos renales sintomáticos que las que consumieron una cantidad media de 1,5 g/día (4,0 g/día de sal) (17).
Sin embargo, un estudio similar realizado con hombres no halló ninguna asociación entre la ingesta de sal y los cálculos renales sintomáticos (18).
Los estudios clínicos han demostrado que la restricción de sal (NaCl) reduce la cantidad de calcio en la orina en sujetos con tendencia a formar piedras en el riñón (19), y un ensayo aleatorizado controlado durante cinco años de dos dietas diferentes en hombres con piedras de calcio recurrentes reveló que una alimentación baja en sal y proteínas animales reducía considerablemente la reaparición de piedras en comparación con una dieta baja en calcio (20).
Efectos de la reducción de sal sobre la presión arterial
El estudio observacional más grande y riguroso de la sal (NaCl) y la presión arterial ha sido INTERSALT, que ha examinado a más de 10.000 hombres y mujeres en 32 países. Los análisis entre poblaciones y dentro de una población han llegado a la conclusión de que una ingesta elevada de sal está asociada a unos niveles más altos de presión arterial (21). Otros análisis posteriores que emplearon técnicas más sofisticadas reafirmaron esta relación de forma todavía más contundente (22).
Numerosos ensayos aleatorizados controlados han examinado el efecto de la reducción de sal alimentaria sobre la presión arterial en personas con presión arterial anormalmente alta (hipertensión) y no hipertensas (posiblemente pre-hipertensas).
En los meta-análisis (23, 24, 25, 26, 27, 28), las estimaciones de la magnitud del efecto de la reducción de sal alimentaria sobre la presión arterial no discrepaban sustancialmente, aunque el número y los tipos de ensayos que se incluyeron eran bastante diferentes. Un meta-análisis evaluó los resultados de una pequeña reducción de sal de 20 estudios en personas con presión arterial alta y de 11 estudios en participantes sin presión arterial alta (28): Una pequeña reducción de sal (de 1,7 a 1,8 gramos/día de sodio) bajaba la presión arterial diastólica y sistólica una media de 5,1/2,7 mm Hg en participantes con hipertensión y de 2,0/1,0 mm Hg en participantes sin hipertensión.
Especialmente importantes son los resultados de dos grandes ensayos de prevención de la hipertensión realizados durante 2 años y llamados TONE (29) y TOHP-fase II (30). El ensayo TONE demostró que una pequeña reducción de la ingesta de sal de aproximadamente 1,0 g/día mejoraba el control de la hipertensión en adultos mayores que estaban tomando medicamentos para la presión arterial. Por su parte, el ensayo TOHP-fase II demostró que una reducción similar de cloruro de sodio no sólo bajaba la presión arterial sistólica y diastólica una media de 1,2/1,6 mm Hg en participantes con sobrepeso que no presentaban hipertensión, sino que además reducía un 14% la aparición de hipertensión después de cuatro años.
Aunque algunos médicos han cuestionado el valor de una pequeña reducción de la presión arterial en pacientes hipertensos, las revisiones de estudios observacionales y ensayos aleatorizados controladossugieren que la reducción de la presión arterial diastólica en una media de 2 mm Hg disminuiría un 17% el número de personas en la población (estadounidense) que desarrollan hipertensión, un 5% de aquellos que sufren riesgo de infarto y un 15% en el caso del riesgo de infarto cerebral (‘accidente cerebrovascular’) (31).
Por lo tanto, una ligera reducción de la presión arterial podría traducirse en beneficios importantes para la salud pública.
Sensibilidad a la sal
La clasificación de las personas como ‘sensibles a la sal’ o ‘resistentes a la sal’ ─en función de la respuesta de su presión arterial a los cambios de sal─ no se ha basado hasta la fecha en muestras de población y no se ha demostrado todavía que sea altamente reproducible en el tiempo (32). La mayoría de los estudios de ‘sensibilidad a la sal’ implican una manipulación extrema del aporte de sodio (carga y reducción) durante un breve periodo de tiempo (de unos días hasta una semana). No existe evidencia de que estos estudios a corto plazo tengan relevancia para los cambios de presión arterial que se producen a raíz de cambios en el consumo de sal moderados y graduales y a largo plazo.
Sin embargo, se sabe que ciertos subgrupos de la población, como los individuos que padecen hipertensión, las personas mayores y los afroamericanos tienden a mostrar una mayor respuesta de la presión arterial a los cambios en la ingesta de sodio (33). Puede que los estudios que han examinado la base genética para la sensibilidad a la sal permitan una clasificación mejor y más fiable de las personas sensibles a la sal (34). Por otra parte, la calidad de la alimentación y la pérdida de peso reducen la presión arterial (35, 36, 37). De este modo, las influencias medioambientales y los factores genéticos pueden contribuir a la sensibilidad a la sal.
Hábitos alimentarios y presión arterial
Un ensayo aleatorizado controlado, llamado estudio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), demostró que una alimentación rica en frutas, verduras, cereales, aves, pescado, frutos secos y productos lácteos desnatados reducía la presión arterial en personas con una presión alta (hipertensas) (presión arterial sistólica/presión arterial diastólica: 11,4 mm Hg/5,5 mm Hg) y en personas con una presión normal (normotensas) (3.5/2.1 mm Hg) en comparación con una dieta típica estadounidense (38). La dieta DASH era marcadamente más alta en potasio y calcio, moderadamente más alta en proteínas y más baja en grasa total, grasas saturadas y colesterol que la dieta típica estadounidense. Pese a todo, los niveles de sodio se mantuvieron constantes a lo largo de todo el estudio a fin de evaluar mejor los efectos de otros componentes dietéticos.
Posteriormente, el estudio DASH-sodio compara la dieta DASH con una típica dieta de control estadounidense con tres niveles de consumo de sal (NaCl): bajo (2,9 g/día), medio (5,8 g/día) y alto (8,7 g/día) (39). En comparación con la dieta de control, la dieta DASH redujo considerablemente la presión arterial sistólica y diastólica en personas con presión arterial alta y normal en cada nivel de consumo de sal. La reducción de la ingesta de sal hizo descender también la presión sistólica y diastólica. La dieta DASH combinada con una ingesta reducida de sal consigue reducir la presión arterial más que cualquiera de estas dos opciones por separado.
Los resultados de los estudios DASH respaldan la idea de que unos hábitos alimentarios sanos permiten abordar eficazmente la prevención y el tratamiento de la hipertensión (40).
Por otra parte, un estudio prospectivo de más de 88.517 mujeres de mediana edad a lo largo de 24 años reveló que el seguimiento de una dieta estilo DASH reducía de forma significativa el riesgo de enfermedad coronaria y de accidente cerebrovascular (41).
Daño de órganos diana
La hipertensión persistente (crónica) daña el corazón, los vasos sanguíneos y los riñones, aumentando con ello el riesgo de enfermedades cardiacas, accidentes cardiovasculares y enfermedad renal hipertensiva. En varios estudios clínicos se ha relacionado la ingesta de sal (NaCl) con un engrosamiento anormal del músculo cardiaco (‘hipertrofia ventricular izquierda’), lo cual se asocia a una mayor mortalidad por enfermedades cardiovasculares (42).
La investigación indica que la ingesta de sal puede provocar daños en los órganos, como cambios en la estructura y función de grandes arterias elásticas, independientemente de sus efectos sobre la presión arterial (43, 44, 45, 46).
Sólo unos pocos estudios han investigado los efectos de la reducción de sal (NaCl) en las enfermedades cardiovasculares y en la mortalidad, con resultados diferentes (47, 48, 49, 50, 51, 52). En general, los estudios sugieren una asociación directa (47, 48, 49).
En el estudio TONE se demostró una menor incidencia de enfermedades cardiovasculares en los participantes asignados a la intervención con una reducción de sal (29).
Igualmente importante, un estudio ha revelado que los participantes sin hipertensión que participaron en las intervenciones con sodio de los dos ensayos TOHP anteriores tenían un 25% menos de episodios cardiovasculares 10-15 años después en comparación con el grupo de control (53). Análisis posteriores de este estudio de seguimiento TOHP mostraron que la proporción de sodio-potasio estaba asociada a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares en una relación dosis-respuesta (54), aportando más evidencia a la asociación adversa entre la ingesta de sal (NaCl) y las enfermedades cardiovasculares.
