La complejidad de la investigación sobre la vitamina C

Los estudios actuales sobre el consumo de vitamina C en seres humanos no están sujetos a criterios rigu- rosos. Si bien no todos, muchos estudios prospectivos de cohortes han observado asociaciones entre un aumento de la ingesta de vitamina C o de sus niveles plasmáticos y un menor riesgo de desarrollar afec- ciones crónicas como enfermedades coronarias, accidente cerebrovascular isquémico, hipertensión y ciertos tipos de cáncer (1). No obstante, varios estudios controlados aleatorizados a gran escala (ECA) no han demostrado beneficios de los suplementos de vitamina C tomada sola o en combinación con otros micronut- rientes (2). Este aparente fracaso de los suplementos de vitamina C para influir en la salud humana puede atribuirse a muchos factores relacionados con el diseño de los estudios. El más predominante es el uso del diseño estándar de ECA, el cual está dirigido a probar la seguridad y la eficacia de un fármaco en individuos con alto riesgo de padecer una enfermedad o dolencia. Por el contrario, los participantes en estudios de suplementación con vitamina C, así como en ECA relacionados con la dieta en general, normalmente son personas preocupadas por la salud y propensas a consumir una dieta más sana que la media y a mantener un peso corporal saludable. Por consiguiente, estas personas tienen una menor incidencia de enfermedad y un mejor estado nutricional, también de vitamina C, que la población general, lo que afecta negativamente el poder estadístico del estudio. Dicho poder estadístico se ve comprometido además por el hecho de que no exista un auténtico grupo de placebo en los ECA, ya que incluso los sujetos que no reciben suplementos siguen obteniendo vitamina C en su dieta durante el estudio. Estos y otros defectos graves en el diseño, como la ausencia de un único suplemento (vitamina C solo), la calidad de la metodología empleada y la falta de discriminación por poliformismos genéticos, han llevado a algunos a la lamentable conclusión de que existen muy pocos ensayos bien diseñados y controlados de los suplementos de vitamina C (2).

Una de las razones por la que los estudios anteriores no han demostrado que la vitamina C tenga beneficios para la salud puede ser la asunción de que los niveles de ácido ascórbico en el plasma o en el organismo son un reflejo directo de la ingesta dietética o de suplementos de vitamina C de un individuo. Por el contra- rio, el análisis de los cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos ha revelado que existe escasa correlación entre la ingesta de vitamina C evaluada y los niveles plasmáticos de ácido ascórbico, probable- mente debido a errores en la metodología de evaluación alimentaria con cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos o diarios de alimentación, a la pérdida de ácido ascórbico durante el almacenamiento, la cocción o el procesamiento y a las diferencias interindividuales en la absorción y el metabolismo de la vitamina C. Un ejemplo de esto último serían los bajos niveles plasmáticos de ácido ascórbico que se han observado en personas mayores con respecto a los de adultos más jóvenes que consumen cantidades equivalentes de vitamina C, lo cual sugiere cambios en la capacidad de absorción con la edad. Además, el tabaco, el uso crónico de aspirina, un consumo elevado de alcohol, un alto índice de masa corporal y un bajo nivel socioeconómico son factores que se han asociado con unos niveles plasmáticos bajos de vitamina C. Asimismo, las variaciones genéticas relacionadas con el metabolismo de la vitamina C también pueden alterar los niveles plasmáticos de ácido ascórbico dependiendo de los poliformismos implicados. Por lo tanto, los cuestionarios de frecuencia alimentaria tienen escaso valor predictivo para evaluar el efecto del consumo de vitamina C en el riesgo de enfermedad, mientras que los niveles plasmáticos de ácido ascórbico muest- ran una relación clara. Las concentraciones plasmáticas empiezan a estabilizarse con dosis superiores a 200 mg al día, y los niveles máximos de aproximación con un rango de 60–90 μM.

De las consideraciones anteriores se extraen tres cuestiones fundamentales en relación con el diseño de los ECA. En primer lugar, los individuos que se reclutan para un estudio de investigación deberían tener unos niveles bajos de ácido ascórbico en plasma al inicio del estudio a fin de aumentar la probabilidad de que la suplementación con vitamina C provoque cambios en los niveles tisulares de ácido ascórbico. Es muy poco probable que las personas que consumen suficiente vitamina C como para alcanzar niveles plasmáticos y tisulares de ácido ascórbico cercanos al máximo o a la saturación muestren más efectos biológicos o beneficiosos para la salud con los suplementos de vitamina C. En segundo lugar, la eficacia de la interven- ción debe demostrarse, por lo menos, mediante una elevación de los niveles plasmáticos en estado estacio- nario de ácido ascórbico. De nuevo, si no cambian los niveles de vitamina C de los participantes en el estudio, no se pueden esperar cambios en lo que respecta a la salud o la evolución de la enfermedad a menos que se confirmen con un mecanismo alternativo. En muchos casos, tampoco se pueden esperar efectos biológicos de un aumento de los niveles de vitamina C si no existe un déficit funcional. Por ejemplo, aunque los estudios respaldan el uso de vitamina C para mejorar la función vascular y reducir la presión arterial (3), la suplementación continua de vitamina C cuando los niveles plasmáticos ya son de saturación no producirá una mayor vasodilatación, y tampoco se prevén cambios en la presión arterial si un sujeto está dentro de unos márgenes saludables. Por último, en ausencia de mediciones de ácido ascórbico en los tejidos, el diseño y los criterios de valoración del estudio deben estar relacionados con nuestro conocimiento de la distribución de la vitamina C en el cuerpo. Por ejemplo, si los niveles de ácido ascórbico en el cerebro son próximos a la saturación con una ingesta y unos niveles plasmáticos de vitamina C bajos, es poco razonable esperar un efecto en la función cerebral con un rango amplio de ingesta y niveles plasmáticos de ácido ascórbico.

Muchas revisiones basadas en la evidencia han resumido los efectos de la vitamina C en la salud centrán- dose en su posible función en la prevención o el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes y otras enfermedades (1, 2, 4). A pesar del gran número de estudios de investigación, las pruebas que respaldan los efectos de los suplementos de vitamina C en la incidencia y la duración del resfriado común son relativamente débiles a excepción de los corredores de maratón, esquiadores, soldados en condiciones subárticas o personas con gastritis crónica (5). Hay que insistir una vez más en que la función primaria del ácido ascórbico en los sistemas biológicos es la de agente reductor, y que los efectos sobre la salud más reconocidos de esta capacidad reductora están relacionados con su papel como cofactor enzimá- tico donador de electrones empleado, por ejemplo, para la biosíntesis del procolágeno, la carnitina y la catecolamina (6). El ácido ascórbico tiene otras muchas funciones en el cuerpo aparte de las enzimáticas, como la de protección antioxidante, y es posible que aparezcan más funciones en el futuro. Realizando una evaluación crítica de todas las posibles funciones del ácido ascórbico se pueden ampliar las fronteras de la investigación de la vitamina C con planteamientos equilibrados basados en la evidencia. Las nuevas funciones de la vitamina C en varias enzimas hidroxilasas han centrado recientemente la atención en la expresión de los genes y los cambios en la metilación de las histonas y el ADN, lo cual hace pensar que la vitamina C podría tener un papel regulador en la expresión de los genes. Otros estudios también han aportado nuevos conocimientos sobre la biodisponibilidad de la vitamina C, la variación genética de los transportadores de vitamina C y las infusiones intravenosas de esta vitamina en el tratamiento del cáncer (7).

A medida que avanza la investigación sobre la vitamina C en el siglo XXI, se hace evidente que aún queda mucho trabajo por hacer. Los defectos experimentales, artificios y mitos que afectan actualmente a la investigación de la vitamina C disminuyen la repercusión de muchos estudios haciendo que sus contribu- ciones al conocimiento general de las funciones biológicas del ácido ascórbico pasen desapercibidas o, en el peor de los casos, resulten confusas y alejadas de los problemas reales. Esto también se extiende más allá del ámbito de la investigación en laboratorio, ya que la persistencia de estudios mal controlados dentro de este campo mina los esfuerzos de la comunidad médica para recomendar la vitamina C como un medio seguro y eficaz de promover salud. Cuanto menos, debilita los esfuerzos para financiar otros ECA bien diseñados que puedan establecer unas propiedades saludables definitivas que se necesitan con urgencia. A la vista de estos problemas, debemos examinar con más detalle los estudios pasados y presentes sobre la vitamina C y someterlos a un estándar más alto basado en la evidencia si queremos contribuir de forma duradera nuestros conocimiento del impacto de la vitamina C en la salud humana».

Basado en: Michels A. J. and Frei B. Myths, Artifacts, and Fatal Flaws: Identifying Limitations and Opportunities in Vitamin C Research. Nutrients. 2013; 5:5161–5192.

1. Frei B. et al. Authors’ perspective: What is the optimum intake of vitamin C in humans? Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2012; 52:815–829.
2. Lykkesfeldt J. and Poulsen H. E. Is vitamin C supplementation beneficial? Lessons learned from randomized controlled trials. Br. J. Nutr. 2010; 103:1251–1259.
3. Juraschek S. P. et al.. Effects of vitamin C supplementation on blood pressure: A meta-analysis of randomized controlled trials. Am. J. Clin. Nutr. 2012; 95:1079–1088.
4. Tveden-Nyborg P. and Lykkesfeldt J. Does Vitamin C deficiency increase lifestyle-associated vascular disease progression? Evidence based on experimental and clinical studies. Antioxid Redox Signal. 2013; 19(17):2084–2104.
5. Hemila H. and Chalker E. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; 1:CD000980.
6. Michels A. J. and Frei, B. Vitamin C. In Biochemical, Physiological, and Molecular Aspects of Human Nutrition, 3rd ed.; Stipanuk, M.H., Caudill, M.A., Eds.; Elsevier/Saunders: St. Louis, MO, USA, 2012; pp. 626–654.
7. Welsh J. L. et al. Pharmacological ascorbate with gemcitabine for the control of metastatic and node-positive pancreatic cancer (PACMAN): Results from a phase I clinical trial. Cancer Chemother. Pharmacol. 2013; 71:765–775.