Las personas necesitan un consumo adecuado de micronutrientes a fin de mantener unas funciones corporales normales. Aunque es posible obtener las dosis suficientes de una dieta adecuada, la nutrición de micronutrientes apropiada no siempre es posible, especialmente en países de ingresos bajos y medios. En los países desarrollados, las encuestas sobre consumo nacional muestran niveles de micronutri-entes inadecuados en grupos vulnerables de la población, tales como los niños, las mujeres durante el em-barazo y la lactancia, los ancianos y las personas enfermas, pero también en adultos jóvenes y de mediana edad que hacen elecciones poco sanas en alimentación y tienen otros factores de riesgo relacionados con el estilo de vida. Las deficiencias de micronutrientes y el consumo insuficiente a largo plazo están relacionados con efectos nocivos en la salud que van desde los defectos graves de nacimiento a las enfermedades cróni-cas. En varios estudios se ha hallado que los costes que supone tratar estos problemas de salud así como la productividad perdida debido a la morbidez y la mortalidad relacionadas con la deficiencia de micronutrien-tes son significativos para la economía. Por otro lado, generalmente se ha probado que las intervenciones para corregir el consumo de micronutrientes insuficiente resultan rentables.
Puesto que las elecciones nutricionales personales afectan a la salud de cada indi-viduo, influyendo así en la productividad y la contribución económica a la sociedad, las intervenciones nutricionales llevadas a cabo por el Estado también pueden influir en el rendimiento económico de forma significativa. Hasta la fecha se han hecho pocas investigaciones para la identificación de los aspectos económicos relacionados con las intervenciones o los programas nutricionales y sus beneficios en la salud (1). Entre los estudios de intervenciones nutricionales en los cuales se han tratado las implicaciones económicas de las intervenciones relacionadas con la salud, algunos han investigado la carga económica que suponen las deficiencias de micronutrientes y la malnutrición así como el posible ahorro para la sanidad que supondría el enriquecimiento de alimentos y/o la suplementación. La falta de implementación de muchas de estas intervenciones, que resultarían rentables, implica que las autoridades responsables y el público en general necesitan más información sobre el potencial económico de los efectos en la salud relacionados con la nutrición.
Ácido fólico
La deficiencia de folato (también conocido como vitamina B9 o ácido fólico) es bastante notable, puesto que ha afectado a poblaciones tanto de países desarrollados como en vías de desarrollo. Las deficiencias de folato a menudo ocasionan defectos del tubo neural ( DTN), que se dan en una fase muy temprana del desarrollo. Aunque se ha demostrado que el consumo inadecuado de ácido fólico reduce de forma efectiva el riesgo de DTN y se han tomado medidas para sensibilizar al respecto, en la mayoría de los países no se ha alcanzado todo su potencial preventivo. Para comprender la carga económica de los DTN y el impacto económico de prevenirlos con ácido fólico, se ha llevado a cabo una revisión sistemática sobre estudios relevantes (2). Se identificó un total de 14 estudios sobre los costes de la enfermedad y 10 evaluaciones económicas sobre la prevención de los DTN con ácido fólico. Se hallaron pruebas consistentes en todos los estudios sobre los costes de la enfermedad. Los costes médicos directos durante el tiempo de vida de los pacientes con DTN son bastante significativos, siendo la mayoría de los costes para cuidados hospitalarios, para el tratamiento en el diagnóstico inicial en la infancia y para comorbilidades en la edad adulta. Los costes indirectos durante el tiempo de vida para pacientes con la columna vertebral abierta (espina bífida), el defecto de nacimiento discapacitante permanente más común en Estados Unidos, son incluso mayores debido al aumento de la morbilidad y la mortalidad prematura. Los costes de tiempo de los profesionales de la salud también son significativos.
Los gastos médicos directos de los DTN los cubren los financiadores del sistema sanitario como los programas de seguro médico, e incluyen factores como los medicamentos y las hospitalizaciones tanto por los DTN en sí como para las comorbilidades. Se calculó que los gastos médicos anuales directos por paciente en Estados Unidos fueron de 42.943€ (51.574$) en 2003 para los DTN (3) y de entre 11.728€ (11.061$) en 1993 y 54.270€ (65.177$) en 2003 para la espina bífida (4, 5). En España, el sistema de Seguridad Social tuvo un gasto médico directo anual de 3.825.037€ (2.953.138$) en 1988 para el cuidado de pacientes con espina bífida (6), lo cual representa aproximadamente 3.541€ (2.734$) por persona al año. Una proporción considerable de la carga económica se da durante la infancia. Por ejemplo, en Estados Unidos, los gastos totales en hospital para los bebés recién nacidos con DTN ascendieron a 62 millones € para la espina bífida, 1 millón € para la anencefalia (nacidos sin partes del cerebro y del cráneo) y 9 mil-lones € para el encefalocele (el cráneo del bebé no cierra completamente antes del nacimiento) (74 millo-nes $, 1 millón $ y 11 millones $ respectivamente) en 2003 (3). Además de que los niños y los adolescentes con espina bífida acarrean gastos médicos varias veces mayores que los que acarrean los niños y los adolescentes sin la enfermedad (4, 7) los adultos jóvenes con la enfermedad continúan siendo usuarios frecuentes de los servicios médicos. Casi la mitad de las hospitalizaciones de adultos con espina bífida se debe a problemas secundarios (como infecciones urológicas graves, cálculos renales, úlceras de presión y osteomielitis), y los costes financieros de estas hospitalizaciones son sustanciales (8). El gasto médico directo anual por paciente para el tratamiento de las comorbilidades de la espina bífida en EE. UU. oscila entre los 2.466€ y los 4.873€.
Otros costes como el tiempo de trabajo perdido, los costes de los profesionales de la salud y los costes debidos a las pérdidas prematuras de vida se consideran por lo general gastos indirectos. Un estudio de EE. UU. (9) mostró que los cuidadores de niños con espina bífida trabajaban anualmente una media de entre 7,5 y 11,3 horas menos por semana dependiendo del grado de discapacidad. Las diferencias en las horas de trabajo por parte de los cuidadores de los niños con espina bífida se tradujeron en 95.185€ (111.755$) en 2002. Otro estudio calculó una reducción media del tiempo de trabajo remunerado de 14 horas por semana para las madres y de 5 horas por semana para los padres de los niños con espina bífida (10). Los costes de tiempo de los cuidadores estimados por el cuidado de una persona con espina bífida hasta la edad de 25 años iban de los 142.477€ a los 171.303€ (de los 164.675$ a los 197.991$) en 2001, dependiendo de las tasas de disminución de los gastos utilizadas para calcular el valor presente de los costes en el futuro (11). Los costes totales a lo largo de la vida de los pacientes con espina bífida ascendieron a 528.425€ (620.484$) en 2002 (12). Solo el 37,1% del total se atribuyó a los costes médicos directos, siendo los costes relacio-nados con la educación especial y el desarrollo de servicios de un 6,5% y un 0,3% respectivamente. El 56,1% restante del total eran gastos indirectos (303.690€/356.553$) de los cuales 117,613€ (138.086$) se debían a un aumento de la morbilidad y 186.085€ (218.477$) a la mortalidad prematura.
Solo unos pocos estudios han evaluado la rentabilidad de las estrategias de prevención de los DTN. La mayoría de estos estudios evaluó la rentabilidad del enriquecimiento con ácido fólico de alimentos mientras solo unos pocos evaluaron la rentabilidad de la suplementación periconcepcional del ácido fólico (2). Los resultados de las evaluaciones económicas mostraron que el enriquecimiento con ácido fólico de alimentos y la suplementación periconcepcional con ácido fólico son modos rentables de reducir la incidencia y la prevalencia de los DTN. En los estudios sobre el enriquecimiento de alimentos, la proporción beneficio-gasto, que midió los gastos y beneficios, era de 4,3:1 en EE. UU. (13), de 11,8:1 en Chile (14) y de 30:1 en Sudáfrica (15), sugiriendo que el beneficio económico de la prevención de los DTNexcede con mucho los gastos del enriquecimiento de alimentos con ácido fólico en estos países. Por otro lado, se calculó que los ahorros por año de vida ganado eran de 1.168€ en los Países Bajos (16). También se calculó que los gastos por calidad de vida ajustada por discapacidad (DALY, por sus siglas en inglés) estaban cerca de los 80€ en Chile (14) y de los 7.518€ por el enriquecimiento voluntario en Australia y Nueva Zelanda. Se estimó también que los gastos por año de vida ajustado por calidad (QALY, por sus siglas en inglés), una medida de coste-utilidad, eran de 854€ en los Países Bajos (16). Asimismo, las evaluaciones económicas sugieren que la suplementación periconcepcional con ácido fólico supone un buen uso de los recursos sanitarios y justifica que se promocione más el uso de la suplementación con ácido fólico previa al embarazo. Se calculó que los gastos por año de vida ganado por la suplementación periconcepcional con ácido fólico fueron de 2.108€ (3.900 NLG) en 2000 en los Países Bajos (17). En EE. UU., el gasto por QALY ganado por los programas de prevención de la recurrencia de los DTN que promueven la suplementación con ácido fólico iba de los 12.240€ a los 45.963€ (de los 14.700$ a los 55.200$) en 2003, lo que llevó a los autores a la conclusión de que los programas de prevención de la recurrencia de los DTN optimizaban el dinero gastado en otras intervenciones de la salud pública (18).
En todos los países en los que se evaluó la proporción gasto-beneficio del ácido fólico en la prevención de los DTN se calculó que se daba un beneficio neto o ahorro de varios millones a cientos de millones de euros (o dólares). Estos resultados respaldan que se continúe con el ácido fólico para la prevención de DTN, especialmente en países con una prevalencia de DTN muy por encima del número observado de DTN evitables (19).
Vitamina A y betacaroteno
La deficiencia de vitamina A es un problema de nutrición endémico en muchos de los países en vías de desarrollo, que afecta especialmente a la salud y la supervivencia de los bebés, los niños pequeños y las mujeres embarazadas o lactantes. Estos grupos de edad representan periodos en los que los niveles de estrés son elevados y puede que la dieta sea crónicamente deficiente en vitamina A. Las consecuencias para la salud de la deficiencia de vitamina A incluyen la disminución de la función del sistema inmune, la ceguera nocturna, xeroftalmia moderada o grave (ceguera), que consiste en la sequedad anormal del globo ocular y el engrosamiento de la córnea, y un mayor riesgo de mortalidad. La suplementación con vitamina A es barata, bastante fácil de aplicar, y se ha demostrado que previene tanto enfermedades relacionadas con esta deficiencia como la mortalidad. El meta-análisis más reciente de 16 ensayos publicados sobre suple-mentación con vitamina A confirma que se dio una reducción del 24% del riesgo de mortalidad por todas las causas en niños de edades comprendidas entre los seis meses y los cinco años en respuesta a la vitamina A (20). Además, el análisis mostró una reducción del 28% de la mortalidad por causas específicas relacionada con la diarrea. La incidencia de la diarrea (15%) y el sarampión (50%) en niños tratados con vitamina A se vio reducida de forma significativa. Las pruebas indicaban que la vitamina A produjo una gran reducción en la incidencia y la prevalencia de la ceguera nocturna y una gran reducción de la prevalencia de la xerof-talmia. Hasta ahora se ha realizado un gran ensayo con mujeres que ha observado un 44% de reducción de la mortalidad relacionada con el embarazo con una suplementación de baja dosis semanal con vitamina A o su precursor betacaroteno (21). En los países desarrollados, el betacaroteno proporciona una parte signi-ficativa del consumo diario de vitamina A. Por ejemplo, el nivel es de cerca del 30% en Estados Unidos (22), donde los productos animales que contienen vitamina A preformada, como el hígado y la yema del huevo, no se consumen en grandes cantidades. En poblaciones con ingresos bajos de países en vías de desarrollo, los carotenoides en dieta pueden proporcionar hasta un 80% del consumo diario de vitamina A (23). El enriquecimiento de la margarina y los productos consumidos por los bebés y los niños pequeños se han utilizado en los países más industrializados en los últimos 70 años para prevenir la deficiencia de vitamina A. Una media, por ejemplo, de un 20-50% del consumo de vitamina A en Europa procede de la vitamina A añadida como enriquecimiento de los alimentos.
La rentabilidad se puede medir por gastos por muerte evitada o gastos por año de vida ajustado por discapacidad (DALY). Los gastos del enriquecimiento con vitamina A y la suplementación por DALY ahorrados fueron muy modestos. Ya que la suplementación es más cara que el enriquecimiento (por un factor de al menos 2 y de hasta 10), su uso recomendado depende de las circunstancias. Si la deficiencia no está extendida en la población pero existe un grupo objetivo definido de forma clara al que dirigirse de inmediato sin problemas de cumplimiento es preferible utilizar la suplementación (24). Este es el caso, por ejemplo, de los suplementos con altas dosis de vitamina A para los niños pequeños, en los que las dosis se pueden administrar en combinación con las vacunas. Según la OMS, el gasto estimado de DALY ahorrado por enriquecimiento con vitamina A es de cerca de 30€ (40$) y 196€ (255$) para la suplementación en África (25).
Una nueva estrategia para solucionar las deficiencias de micronutrientes es el bioenriquecimiento, un método de cultivo de plantas que naturalmente contienen muchos micrunotrientes. La proporción beneficio-gasto de la inversión en cultivo de plantas para cosechas que combatan la malnutrición es generalmente alto (26). Unos cuantos estudios nuevos han analizado los fundamentos económicos del bioenriquecimiento (27). Se analizó el valor económico de DALY ahorrado, por ejemplo, en el contexto del arroz bioenriquecido con la provitamina A betacaroteno (arroz dorado) en Filipinas (28). Los investigadores calcularon las pérdidas anuales de la deficiencia de vitamina A sin arroz bioenriquecido en 110 millones € (144 millones $) en los niños, 38 millones € (50 millones $) en mujeres embarazadas y 64 millones € (84 millones $) en mujeres lactantes con una pérdida total de 213 millones € (278 millones $). Previeron que la pérdida total se vería reducida en 68 millones € (88 millones $) con el arroz dorado. También tuvieron en cuenta los costes de desarrollar y suministrar el arroz bioenriquecido y entonces calcularon una tasa de rentabilidad de la inversión del 66 al 133%, dependiendo de las hipótesis. Un estudio halló altos niveles de rentabilidad del arroz dorado en la India (29). Otro estudio calculó los beneficios de la mandioca enriquecida en Nigeria (30). Se calculó que la deficiencia de vitamina A en ese país causaba unas pérdidas anuales de 844 millones € (1.100 millones $) en los niños, 119 millones € (155 millones $) en las mujeres embarazadas y 114 millo-nes € (148 millones $) en las mujeres lactantes con un total de 1.077 millones € (1.403 millones $). Los investigadores previeron que la mandioca bioenriquecida reduciría las pérdidas en 38-134 millones € (49-175 millones $) en los niños, en 20-48 millones € (26-62 millones $) en las mujeres embarazas y
18-45 millones € (23-59 millones $) en las mujeres lactantes con un beneficio de 76-227 millones €
(99-296 millones $).
Se necesitan más investigaciones sobre los costes de estos métodos, pero esto supone un reto debido a los factores de desviación y al tiempo que lleva analizar enfermedades relacionadas con la nutrición. Esto hace que un análisis completo resulte complejo. Aunque existen pocos estudios disponibles hasta la fecha, estos sugieren que la suplementación y el enriquecimiento resultan rentables y pueden ser buenas herramientas para reducir enfermedades y los gastos asociados.
Vitamina D
La vitamina D se conoce por sus efectos en el metabolismo del calcio y los huesos. La deficiencia de vitamina D causa raquitismo en los bebés y los niños pequeños y osteoporosis en los adultos. Sin embargo, cada vez está más claro que la vitamina D tiene un campo de acción mucho más amplio en el cuerpo humano de lo que se creía previamente. Los estudios indicaron que la vitamina influye en los procesos fisiológicos de los músculos, el sistema nervioso y cardiovascular y la respuesta inmune (31). Los europeos generalmente tienen concentraciones bajas de vitamina D (25-hidroxivitamina D) en sangre debido a las latitudes altas, al tiempo que se pasa en interiores, las pocas fuentes naturales en dieta de vitamina D como los pescados de agua fría del océano, y la falta de enriquecimiento de alimentos con vitamina D en la mayoría de los países. Según los cálculos procedentes de los estudios observacionales y los ensayos aleatorizados controlados, se ha sugerido un nivel óptimo de 25(OH)D en suero de al menos 40 ng/mL, efectivo para reducir el riesgo de fracturas y algunas enfermedades (32). Esto se podría alcanzar con un consumo diario de 2.000-3.000 UI de vitamina D. En la mayoría de países europeos, los niveles de 25(OH)D están normalmente 15-20 ng/mL por debajo de este objetivo.
Un estudio indicó que aumentar los niveles en suero de 25(OH)D de los europeos a al menos 40 ng/mL todo el año podría reducir de forma signiticativa el índice y la carga económica de varios tipos de enfermedades incluyendo el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, las infecciones respiratorias y las enfermedades dentales/periodontales. Según una nueva revisión de las pruebas científicas disponibles hasta la fecha que no se basa en ensayos aleatorizados controlados con suplementación con vitamina D,
los efectos beneficiosos de unos niveles adecuados de vitamina D y calcio producirían una reducción del 15-30% del riesgo de enfermedades sensibles a la vitamina D. En 2007, la reducción de la carga económica directa e indirecta de enfermedades en un total de 17 países europeos se calculó en 187.000 millones € (244.000 millones $) al año. Los gastos estimados de proporcionar 2.000-3.000 UI de vitamina D3 al día con una combinación de alimentos enriquecidos, suplementos y rayos UVB naturales y artificiales junto con los gastos secundarios como la educación y los tests se calcularon en cerca de 10.000 millones € (13.000 mil-lones $) al año (33). Aunque en este estudio no se incluyó, se calculó una reducción del índice de mortalidad de un 10-20%, que aumentaría la esperanza de vida en 2-3 años. Teniendo en cuenta que estos efectos son similares en Alemania, otro estudio calculó un ahorro al mejorar los niveles de vitamina D en el país de hasta 37,5 billones € (49 billones $) anuales (34). Este cálculo tuvo en cuenta que la muerte prematura debida a las enfermedades sensibles a la vitamina D también puede ahorrar dinero, p. ej. dinero que, de otra forma, tendría que pagarse en pensiones.
Los investigadores concluyeron que sería beneficioso para los ministerios de sanidad de los países familiarizarse con los beneficios para la salud de la vitamina D y la necesidad de alcanzar un consumo adecuado incluyendo la necesidad de garantizar que el público en general y el personal sanitario están informados debidamente (33). Aunque se deben hacer estudios adicionales para evaluar los beneficios así como el posible riesgo de la suplementación con vitamina D y el enriquecimiento, se pueden dar pasos para aumentar los niveles de vitamina D basándose en lo que ya se sabe.
