Quince años de fortificación con ácido fólico

La decisión de qué cantidad de ácido fólico añadir a la harina a fin de prevenir los DTN supuso todo un reto a comienzos de 1990. En 1992, Guatemala y El Salvador enriquecieron la harina con ácido fólico para restituir la vitamina natural que se perdía durante el proceso de molienda; sin embargo, las cantidades no fueron suficientes como para tener un efecto significativo en la incidencia de los DTN. En 1996, los países de Oriente Medio consideraron varias estrategias de salud pública para mejorar la nutrición en general. Con el apoyo de varias organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y la Iniciativa de Micronutrientes (MI), una de las medidas que se estudió fue el enriquecimiento de la harina con hierro y ácido fólico. Con el fin de evaluar la viabilidad de la harina enriquecida, Oman Flour Mills comenzó a enriquecer la harina a título experimental. El país decidió establecer un nuevo estándar para la harina de trigo de un mínimo de 1,5 mg de ácido fólico/kg. También en 1996, los Estados Unidos y Canadá empezaron a añadir a la harina 1,4 y 1,5 mg de ácido fólico/kg respectivamente, logrando que esta medida se aplicara a nivel nacional a finales de 1997. En 2002, los países de Centroamérica acordaron el enriquecimiento con ácido fólico a razón de 1,8 mg/kg. En 2009 se publicaron recomendaciones reconocidas a escala internacional sobre la adición de ácido fólico a la harina de trigo, con niveles de entre 1 y 5 mg/kg basados en las pautas de consumo de un país (2).

La disminución de la incidencia de DTN atribuible al enriquecimiento de la harina varía dependiendo de la cantidad de ácido fólico añadida a la harina y la tasa de DTN anterior a la fortificación. Se calcula que anualmente más de 300.000 bebés se ven afectados en todo el mundo por algún defecto del tubo neural (3). El consumo diario de 400 μg de ácido fólico durante al menos un mes antes de la concepción y en los primeros días de embarazo podría evitar entre un 50 y un 70% de los DTN (4). Según las estimaciones de un estudio llevado a cabo en 2008, el enriquecimiento de la harina logró prevenir alrededor de 22.000 defectos del tubo neural en todo el mundo (5). Esta cifra representa el 9% de los casos estimados de espina bífida y anencefalia que pudieron evitarse con el uso de ácido fólico. En 2010, otros países adoptaron esta iniciativa consiguiendo así evitar alrededor de 28.066 defectos congénitos, lo que representa el 13,8% del número total de casos de espina bífida y anencefalia que pudieron prevenirse gracias al ácido fólico (6). En la actualidad, de los 63 países que requieren el enriquecimiento de la harina, 57 incluyen el ácido fólico en los estándares de fortificación. Estos 57 países presentaron una tasa de 34,2 millones de nacimientos en 2009. La cantidad exacta de defectos del tubo neural que pueden evitarse por medio del enriquecimiento de la harina es difícil de medir, dado que muchos países carecen de un sistema de control de los defectos congénitos. Además, el número de embarazos interrumpidos debido al diagnóstico de un DTN a menudo no está disponible o no es tenido en cuenta por los investigadores. Sin embargo, algunos estudios han estimado el número de defectos del tubo neural que se han evitado como consecuencia del enriquecimiento de la harina. En los Estados Unidos, por ejemplo, se atribuye a la harina enriquecida y los cereales del desayuno la prevención de 1.000 DTN al año (7).

El defecto del tubo neural más común es la espina bífida, que se produce por una malformación de la médula espinal. En los casos leves, esto da lugar a la pérdida permanente de sensibilidad o de movilidad. Los casos más graves conllevan la parálisis y diversos grados de pérdida de control de la vejiga y el intestino. Algunos de los síntomas de espina bífida pueden ser tratados con cirugía y terapia, si bien no existe curación para este defecto. El cuidado de los niños con espina bífida precisa tratamiento médico multidisciplinar que incluye operaciones, terapia física y corrección de la incontinencia. Según un estudio realizado por el hospital de Wellington en Nueva Zelanda, un neonato con espina bífida es sometido a operaciones por un coste de 569.000 USD antes de su segundo año de vida (8). Los datos aportados por este estudio también indican que la cirugía directa y los gastos hospitalarios de seis adolescentes, desde su nacimiento, ascienden a 790.000 USD por persona. Los costes regulares del enriquecimiento de la harina con hierro, ácido fólico y otras vitaminas del grupo B se sitúan entre 2 y 3 USD por tonelada métrica de harina. Algunos países han comparado los costes de la fortificación con los del tratamiento de la espina bífida, concluyendo que la fortificación resulta mucho más económica. En los EE. UU., por ejemplo, la fortificación genera unos costes aproximados de 3 millones de dólares al año. Teniendo en cuenta que los costes médicos directos que se logran evitar son de 145 millones de dólares al año, esto redunda en un ahorro anual de 48 USD por cada dólar invertido en la fortificación (9).

Una vez implantada la infraestructura de molienda para enriquecer la harina, resulta rentable agregar otros nutrientes además del ácido fólico. La harina se suele enriquecer normalmente también con hierro, tiamina, riboflavina y niacina. Algunos países añaden vitamina D, vitamina B12, vitamina A y zinc. Las implicaciones económicas de la fortificación con estos nutrientes suplementarios no se incluyen en los estudios de coste-beneficio del ácido fólico”.

Atlanta, 2011

1. Wald N. et al. Prevention of neural tube defects: Results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet. 1991; 338:131–137.
2. Recommendations on Wheat and Maize Flour Fortification Meeting Report: Interim Consensus Statement. Geneva:World Health Organization. April 2009.
3. March of Dimes Global Report on Birth Defects: The Hidden Toll of Dying and Disabled Children. White Plains, New York: March of Dimes Birth Defects Foundation, 2006, Executive Summary 2.
4. Facts About Folic Acid, Centers for Disease Control and Prevention. (http://www.cdc.gov/ncbddd/folicacid/about.html).
5. Bell K. N. and Oakley G. P. Update on Prevention of Folic Acid-Preventable Spina Bifida and Anencephaly. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2009; 85:102–107.
6. Youngblood M. E. et al. Global Update on the Prevention of Folic Acid-Preventable Spina Bifida and Anencephaly Cases. 2010. Unpublished data.
7. Spina Bifida and Anencephaly Before and After Folic Acid Mandate – United States, 1995 – 1996 and
   1999 – 2000. US Centers for Disease Control and Prevention. Morb Mortal Wkly Rep. 2004; 53(17):362–365.
8. Newton K. $1M Cost Per Child Sparks Folate Call, The Dominion Post. (http://www.stuff.co.nz/dominion-post/news/wellington/4322022/1m-cost-per-child-sparks-folate-call).
9. Grosse S. et al. Reevaluating the Benefits of Folic Acid Fortification in the United States: Economic Analysis, Regulation, and Public Health. Am J Public Health. 2005; 95:1917–1922.