Repercusiones de la fortificación de alimentos

Los nutrientes añadidos a los alimentos deben ser aditivos alimentarios autorizados o estar clasificados como sustancias generalmente reconocidas como seguras en las condiciones de uso indicadas. Es importante que la fortificación con nutrientes sea apropiada y necesaria. Se considera inapropiada la fortificación de produc- tos frescos, carne, aves de corral, productos pesqueros, azúcares y determinados dulces (como caramelos y bebidas gaseosas), así como la adición indiscriminada de nutrientes a los alimentos. Para evitar un consumo excesivo, algunos nutrientes, como el ácido fólico y la vitamina D, están expresamente limitados por norma- tivas que regulan qué alimentos pueden enriquecerse y en qué medida. Por su parte, la vitamina A puede agregarse a cualquier alimento sin ninguna limitación, salvo las restricciones que imponen las buenas prác- ticas de fabricación. La margarina debe contener vitamina A y optativamente vitamina D. La leche entera puede fortificarse con vitamina A en un nivel no inferior a 500 UI por 0,2 litros y con vitamina D en un nivel de 100 UI por 0,2 litros, lo que suma el 10 y el 25 % del valor diario (VD), respectivamente. Las leches desnatadas deben fortificarse con vitamina A para evitar su inferioridad nutricional. Aunque en Estados Unidos la fortificación de la leche con vitamina D es voluntaria, casi toda la leche pasteurizada líquida que se vende en este país contiene vitamina D añadida.

El ejemplo más reciente de ampliación de la política de fortificación de la FDA por consideraciones de salud pública es su resolución definitiva de 1996 sobre la adición de ácido fólico a los cereales enriquecidos para reducir el riesgo de defectos del tubo neural ( DTN). Este cambio de política respondía a la recomendación de 1992 del Servicio de Salud Pública y los Centros para el Control de Enfermedades del Departamento esta- dounidense de Salud y Servicios Sociales (US Department of Health and Human Services) de que todas las mujeres en edad reproductiva con posibilidad de quedarse embarazadas consumieran 400 microgramos de ácido fólico al día. El argumento para fortificar los cereales era que los consumen el 90 % de las mujeres y que su fortificación aumentaría la ingesta de ácido fólico en la mayoría de las mujeres en edad reproductiva sin necesidad de modificar los patrones alimentarios de esta población. En Canadá también es obligatoria la fortificación con ácido fólico. Según datos de 2011, aunque menos del 1 % de canadienses presenta defi- ciencia de ácido fólico y el 40 % muestra una concentración elevada en sangre (más de 1,360 nanomol por litro), casi un cuarto de las mujeres en edad reproductiva tiene una concentración de folato insuficiente para reducir al máximo el riesgo de DTN. Como resultado del cambio en la política de fortificación con ácido fólico, se ha producido un incremento de su ingesta y una mejora en el nivel de folato ( sérico y en glóbulos rojos), así como una disminución de la prevalencia de DTN tanto en Estados Unidos como en Canadá. La fortificación con ácido fólico se practica actualmente en más de 60 países.

Aunque la fortificación de alimentos con nutrientes es claramente útil para aliviar a corto plazo determinadas deficiencias, no es ninguna panacea. Antes de proceder a la fortificación, es preciso establecer modelos, pruebas y la supervisión adecuados, además de, en última instancia, examinar las causas subyacentes de la deficiencia de nutrientes específicos. Un análisis de los datos de entre 2005 y 2008 de la encuesta NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), que examinó la ingesta procedente únicamente de la alimentación, mostró múltiples insuficiencias similares en la población estadounidense: aproximadamente el 94 % estaba por debajo de la necesidad promedio estimada (EAR, por sus siglas en inglés) de vitamina D, el 90 % de vitamina E, el 50 % de magnesio, el 46 % de calcio, el 41 % de vitamina A y el 37 % de vitamina C (1, 2). El nivel de cada nutriente variaba según la edad y el uso de suplementos. Con algunos nutrientes, la ingesta en la dieta solo era inadecuada en determinados grupos, por ejemplo, la vitamina B6 y el folato en mujeres adultas, el fósforo en niñas adolescentes, el zinc en adultos de más de 70 años y en niñas adoles- centes de entre 14 y 18 años, y el hierro entre mujeres embarazadas.

La fortificación de los alimentos es una alternativa al uso de suplementos. Según un análisis de los datos de entre 2003 y 2006 de la NHANES, muchos estadounidenses no habrían alcanzado el nivel de micronutrientes recomendado en los aportes dietéticos de referencia ( ADR) sin uno o varios de estos factores: fortificación de alimentos, enriquecimiento de alimentos y uso de suplementos alimenticios (3). Los alimentos enrique- cidos o fortificados representan gran parte de la ingesta de vitamina A, C y D, así como de tiamina, hierro y folato, aunque el consumo de algunos de estos nutrientes sigue estando por debajo del EAR en un porcen- taje importante de la población. En Estados Unidos, la mayoría de las vitaminas hidrosolubles de la dieta proceden de alimentos enriquecidos/fortificados o de suplementos, mientras que la fuente principal de la mayoría de los minerales, a excepción del hierro, son alimentos que no están fortificados ni enriquecidos. Debe hacerse notar que la vitamina D constituye un caso especial, porque gran parte de lo que consume el cuerpo procede de la exposición a la luz solar, no de la alimentación, lo que convierte la dieta en un sustituto deficiente para la suficiencia nutricional. También se ha analizado el impacto del enriquecimiento/fortificación en niños (4).

La evaluación del consumo de nutrientes a partir de alimentos y suplementos para predecir o vigilar el impacto de la fortificación plantea muchas dificultades. Es importante resolverlas, porque todo cambio en la fortificación y la política de la FDA podría tener efectos en la nutrición de la población. Los cambios probable- mente variarían de un nutriente a otro, según el alimento utilizado como vehículo y el grupo seleccionado. Es crucial elegir qué alimentos se fortifican, porque estos deben llegar a la población de mayor riesgo y aumen- tar su ingesta sin incrementar en exceso el consumo del resto de la población. Si se fortifica un alimento aislado, no es seguro que todo el mundo se beneficie, porque puede que algunos no consuman ese alimento por un motivo u otro; es lo que ocurre con la leche fortificada con vitamina D, que a menudo eluden los que se consideran alérgicos o intolerantes a la leche. Además, es posible que la fortificación no llegue a la pobla- ción destinataria, porque es improbable que las personas con la dieta más deficiente consuman alimentos fortificados. La fortificación de alimentos básicos o componentes alimentarios aumenta el consumo del nutriente, pero lo hace a un ritmo diferente entre los mayores y los menores consumidores de ese producto. Fortificar con un solo nutriente varios alimentos, o ingredientes utilizados en muchos alimentos, puede bene- ficiar a un mayor número de personas, pero hace más difícil evaluar el impacto de la fortificación en la pob- lación e impedir la ingesta excesiva entre los grandes consumidores de alimentos fortificados en general. Sin embargo, con respecto a Estados Unidos, una reciente encuesta poblacional concluyó que el porcentaje de personas que sobrepasan el nivel de ingesta máximo tolerable (UL, por sus siglas en inglés) de la mayoría de los nutrientes (calcio, hierro, zinc y vitaminas A, C y E), incluyendo alimentos y suplementos, era rela- tivamente pequeño ―entre el 3 y el 8 %―, siendo la niacina la única excepción, con aproximadamente un 10 % sobre el UL (3). Los adultos mayores de 18 años que sobrepasaron el UL de ácido fólico, por ejemplo, consumían cereales enriquecidos, cereales para desayuno enriquecidos y suplementos con contenido en ácido fólico.

Solo algunos miembros de la población utilizan suplementos alimenticios, por lo que el impacto de la suple- mentación en la ingesta de nutrientes se limita a ese subgrupo, mientras que la mayoría de la población está expuesta a la fortificación y el enriquecimiento. Aunque el uso de suplementos aumenta el porcentaje de personas que cumplen el EAR, también incrementa el porcentaje de las que pueden sobrepasar el UL. Las personas que eligen regularmente alimentos fortificados/enriquecidos y utilizan suplementos alimenticios en dosis altas pueden superar el UL. Cerca de la mitad de la población adulta estadounidense y el 70 % de los adultos de más de 71 años consumen suplementos alimenticios. La mayoría afirma tomar únicamente uno o dos suplementos con periodicidad. En Estados Unidos, el tipo de suplemento más utilizado son los complejos vitamínicos o minerales. Por su parte, la ingesta alimentaria por sí sola no representa necesariamente el estado nutricional, ni el impacto de la insuficiencia o el exceso de nutrientes. No obstante, algunos investi- gadores sugieren que quizá se hayan establecido UL demasiado bajos, en parte como resultado de factores de seguridad demasiado amplios que incluyen el que extrapola de otras especies (es decir, de animales experimentales no humanos), el que extrapola entre grupos de edad y el que incluye la diferencia entre las personas de un grupo etario (5). Además, para llevar a cabo una evaluación de riesgo se precisa la forma de la curva dosis-respuesta, desconocida con la mayoría de los nutrientes. Sin esta información es imposible calcular el porcentaje de personas de un grupo en situación de riesgo por una ingesta elevada de nutrientes (6). Si los UL actuales son demasiado bajos, es probable que la proporción de personas cuya ingesta se considera superior al UL con la metodología actual sobrestime la proporción de personas en peligro por ingesta excesiva de nutrientes de todas las fuentes. En lugar de usar los UL, el riesgo de exceso podría abordarse del mismo modo que el riesgo de insuficiencia, es decir, calculando la tolerancia media de cada nutriente por subgrupos de población y formulando en el grupo una distribución de tolerancias (tolerancia media estimada), con una varianza que refleje las diferencias de una persona a otra.

Además de aumentar la ingesta de nutrientes de la población en diversos grados, la fortificación parece influir en las decisiones de compra de los consumidores, lo cual en último término puede afectar a su salud y su bienestar. Según las conclusiones de la encuesta sobre alimentos y salud de la International Food Infor- mation Council Foundation (7), cuatro de cada cinco estadounidenses compran alimentos y bebidas especí- ficamente porque están fortificados o llevan algún otro beneficio añadido. Cerca de un tercio cree que la fortificación tiene un efecto moderado o importante en su salud general. Poco más de un cuarto indica que los alimentos fortificados tienen un impacto importante o moderado en sus decisiones de compra de comida.

Los alimentos empleados con éxito en los programas de fortificación de todo el mundo o que resultan pro- metedores para la fortificación incluyen productos con trigo (harina, pan y pasta), productos con maíz (copos, harina y gachas), arroz blanqueado, cereales para desayuno, preparados infantiles, papillas, leche y otros productos lácteos, margarinas, aceites vegetales, sal, azúcar, salsa de soja y salsa de pescado. Las tecnologías de fabricación de vitaminas y minerales fortificantes también están muy desarrolladas. Hay disponibles formas sintéticas de la mayoría de las vitaminas que son idénticas a las formas naturales y tienen gran pureza. En los últimos años, los fabricantes han desarrollado formas en cápsulas para estabilizar las vitaminas y los minerales e impedir que se degraden durante su procesamiento y envasado. También hay premezclas de vitaminas y minerales, formuladas según las especificaciones del fabricante del alimento, de procedencia reconocida y a coste razonable. Los cálculos de beneficios y costes tienen en cuenta, entre otros factores, la prevalencia y el grado de insuficiencia del nutriente, los costes de tratamiento de las enfermedades que causa su deficiencia, el valor hipotético de una vida humana salvada o mejorada y el impacto de la deficiencia en la productividad laboral. Se ha calculado la relación beneficios/costes de varias pautas de fortificación y, aunque los resultados no son precisos, en la mayoría de los casos parece ser superior a 1. Sin embargo, aun fortificando varios productos, en Estados Unidos la ingesta de algunos nutrientes sigue siendo inferior a la recomendada y a veces hay una desproporción entre el consumo de nutrientes y el estado nutricional».

Basado en: Dwyer J. T. et al. Fortification: new findings and implications. Nutrition Reviews. Published online January 2014.

1. US Department of Agriculture, Agricultural Research Service. What We Eat in America, NHANES 2005–2006. Washington, DC: USDA; 2009.
2. US Department of Agriculture, Agricultural Research Service. What We Eat in America, NHANES 2007–2008. Washington, DC: USDA; 2010.
3. Fulgoni V. L. 3rd et al. Foods, fortificants, and supplements: Where do Americans get their nutrients? J Nutr. 2011; 141:1847–1854.
4. Bailey R. L. et al. Do dietary supplements improve micronutrient sufficiency in children and adolescents? J Pediatr. 2012; 161:837–842.
5. Zlotkin S. A critical assessment of the upper intake levels for infants and children. J Nutr. 2006; 136(Suppl):502S–506S.
6. Carriquiry A. L. and Camaño-Garcia G. Evaluation of dietary intake data using the tolerable upper intake levels. J Nutr. 2006; 136(Suppl):507S–523S.
7. International Food Information Council. 2011; IFIC Food & Health Survey.
   Available at: http://www.foodinsight.org.